重大疾病保险未来展望
发布时间：2014-04-02 09:42:35 作者：冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
随着科学技术的发展，医疗水平的不断提高以及各种新药品的研制成功，使得原来不能治愈的疾病能较早发现和及时治疗，另一方面，由于各样原因，引发重疾的因素较以前增加，患者呈现年轻化的趋势。未来重疾本身也许并不可怕，可怕的是高额治疗费用和收入损失。在我国，重大疾病保险可以与基本医疗保险、大病保险等形成叠加保障效应，在多层次医疗保障建设，特别是健全重特大疾病保障中可以发挥重要作用，对行业回归保障和转型升级具有重大意义。
（一）优先发展提前给付型产品，逐步提高保障水平
提前给付型产品在实际中通常有两种情形，一种是重大疾病保额和死亡保额相同，重大疾病理赔后死亡责任也相应终止，称为完全提前给付型。另一种是死亡责任的保额高于重大疾病，重大疾病理赔后保单继续有效，称为部分提前给付型。提前给付型产品在南非、英国等市场目前仍是重大疾病主流产品，也应是我国优先发展的产品类型。从市场需求看，重疾保额设定灵活，费率相对较低，可以为被保险人提供较好的保障。从定价稳定性看，重大疾病保险以重疾的发病率为主要定价基础，而寿险则以死亡率为主要定价基础。死亡率的长期下降趋势形成的死差益及长期投资可能产生的利差益，能够对冲重疾率上升趋势可能形成的定价风险，有利于保险公司的风险分散和产品定价稳定。
我国重疾产品的平均保额不高，根据“科隆再保险公司重大疾病调查（2004年－2008年）”显示，英国平均投保金额在9个调查国家中最高，件均保额13.6万美元，而中国大陆最低，件均保额只有6,985美元。一般来讲，应该根据保险客户的年收入水平和个人收入对家庭总收入的贡献度等确定重疾保额。因此，应通过发展纯重疾产品，终身重疾和定期重疾、传统重疾和特定重疾产品的叠加保障等方式，进一步提高重疾总体保障水平。
（二）强调细化市场，特别是防癌产品、女性重疾产品和轻症责任
根据消费者需求进行分类，进一步细化重疾产品，给客户提供更多的保障选择。
1.发展防癌产品。在日本等国家，主要针对癌症保障的重疾产品是市场热销产品。可以预计，防癌产品在我国也将成为重大疾病保险的主要形态。一是癌症发病率高。根据《2012中国肿瘤登记年报》统计显示，全国肿瘤登记地区2009年恶性肿瘤发病症（粗率）为285.91/10万(男性317.97/10万，女性253.09/10万)，累计率（0－74岁）为22.08%。二是癌症是重疾产品的主要索赔原因。在各国重大疾病赔付中，恶性肿瘤的赔付案件都位居前列。根据“南非重大疾病保险发生率（2000-2003）”统计，恶性肿瘤占索赔案件的36%。“中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)”显示，男性赔案中恶性肿瘤占比58.5%。女性赔案中占比75.3%。三是癌症产品可以提高患者财务保障和生活质量。一些癌症可以在早期发现、治疗和治愈。即使在癌症晚期，也可通过良好的姑息治疗等方式缓解患者的痛苦。防癌产品可以在癌症确诊、治疗、手术以及癌症康复的不同阶段为被保险人提供强有力的保障。
二是轻症责任。由于承保的重大疾病数量越来越多，对一些并不严重的重大疾病一次性给付全部保险金，会减少被保险人罹患费用高的重疾时的保障。一些保险公司将部分疾病设为轻症，单独设定较低的保额和给付次数（一般为一次），客户罹患轻症之后，对随后发生的重大疾病还继续提供保障，广受客户欢迎，未来发展空间较大。
三是女性重疾产品。统计显示，女性罹患的癌症除常见的肺癌、胃癌、肝癌等癌症外，特有的癌症为乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等。这些高发性的癌症都有治疗复杂、难度大、费用高等特点。随着女性经济地位和收入水平的提高，专门针对女性客户的特定保险需求越来越强烈，女性重疾产品市场较大。
（三）从疾病保障为主向“疾病保障＋健康促进”相结合
《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，这给重疾发展提供的方向指引。下一步，应积极开发“疾病保障＋健康促进”相结合的重疾产品，除了为客户提供保险保障外，还提供健康体检、重疾咨询、二次诊疗意见等服务，降低疾病风险，减少疾病损失，实现客户和保险公司的双赢。
（四）延长等待期，适当放宽核保要求
考虑到重疾产品可能产生的逆选择，目前，国际上发展趋势是延长等待期的时间，同时适当放宽核保要求。这种做法也符合银保、电销及网络销售的特点。此外，越来越多国家对重大疾病保险采取电话核保形式。在英国，80%的保险公司采用电话核保。这种形式要求更少的医疗资料，也不需要体检报告。目前约80%的核保决定通过电话完成。从实际结果看，电话核保提高了如实告知和医疗信息收集质量，有利于客户正面反馈，减少了逆选择。目前在核赔环节也已开展电话咨询。
（五）适应医疗技术和疾病诊断的变化，适时修订我国疾病定义
英国保险协会每3年修订《重大疾病保险最佳操作指引》，以适合法律和市场的变化，确保与医学的发展保持一致。澳大利亚引入一个“定义调整条款”，保险公司可以检讨修改保险文件中使用的定义，以确保疾病定义能够保持使用恰当的医学术语和分类；考虑到有效的治疗方法及现代诊断程序；在未来包含入被认为是适当的疾病；取消那些变得不再是严重的疾病。我国可以借鉴国外疾病定义的进展，并结合国内医疗技术和疾病诊断的最新应用，适时修订《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
（六）根据市场发展，逐步完善重大疾病的监管规定
在加拿大，定期重疾产品返还保费责任，广受市场欢迎， 2009年新销售保单中，67%含有这项责任。在我国，《健康保险管理办法》第十四条规定“疾病保险产品不得包含生存给付责任”。一些保险公司通过附加两全保险的形式，满足客户返还保费的消费习惯。鉴于国外的成功经验及我国客户的消费习惯，建议适度放开这项限制，可以考虑生存给付责任以不超过所缴保费（不含利息）为限。另外，《健康保险管理办法》第十四条还规定“长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额”，使得我国重疾产品只能设计成完全提前给付型，不能设计成部分提前给付型。考虑到较高的死亡给付责任符合我国客户的消费习惯，建议适当放开限制，允许重疾产品中死亡保额高于疾病保额，但最高不超过两倍，以避免过于减弱重疾的保障功能。同时，引进南非等国较为流行的恢复寿险死亡保障责任。如果被保险人诊断重大疾病一段时间后仍生存，允许购回100％的死亡保额。
（七）医学和诊断技术的进步、部分疾病免费筛查项目的推广、基因技术的发展影响重大疾病的经营风险
医学和诊断技术的进步总体上减少了重疾死亡率，但提高了发生率。同时，快节奏的生活方式、无规律的饮食、酗酒和非法药物的滥用等生活习惯对重疾发生率也产生负面影响。疾病发生率从目前来看呈现增长趋势，在定价中应充分估计。
英国从1988年开始对50－64岁的女性实施乳癌免费筛查项目，2003年将年龄扩大至70岁。2006年开始启动结肠癌筛查项目，目前受益年龄为60－75岁，这些筛查有利于疾病的提前发现，导致重疾索赔前移和赔付率的增长，对重疾经营产生风险。
另外，基因检测技术在医学研究与应用领域中不断取得新的进展,虽然目前限于发展水平还不能完全准确地检测出所有疾病。此外，测试费用较高也影响了技术使用。但由于参加过基因检测的人群投保重大疾病保险容易形成逆选择，在基因技术成熟和大面积使用后，对重疾的影响值得深入研究，比如是否允许保险公司使用基因信息：如何使用基因信息和保护隐私；如何防止基因歧视，并兼顾保险公司利益等。
随着科学技术的发展，医疗水平的不断提高以及各种新药品的研制成功，使得原来不能治愈的疾病能较早发现和及时治疗，另一方面，由于各样原因，引发重疾的因素较以前增加，患者呈现年轻化的趋势。未来重疾本身也许并不可怕，可怕的是高额治疗费用和收入损失。在我国，重大疾病保险可以与基本医疗保险、大病保险等形成叠加保障效应，在多层次医疗保障建设，特别是健全重特大疾病保障中可以发挥重要作用，对行业回归保障和转型升级具有重大意义。
（一）优先发展提前给付型产品，逐步提高保障水平
提前给付型产品在实际中通常有两种情形，一种是重大疾病保额和死亡保额相同，重大疾病理赔后死亡责任也相应终止，称为完全提前给付型。另一种是死亡责任的保额高于重大疾病，重大疾病理赔后保单继续有效，称为部分提前给付型。提前给付型产品在南非、英国等市场目前仍是重大疾病主流产品，也应是我国优先发展的产品类型。从市场需求看，重疾保额设定灵活，费率相对较低，可以为被保险人提供较好的保障。从定价稳定性看，重大疾病保险以重疾的发病率为主要定价基础，而寿险则以死亡率为主要定价基础。死亡率的长期下降趋势形成的死差益及长期投资可能产生的利差益，能够对冲重疾率上升趋势可能形成的定价风险，有利于保险公司的风险分散和产品定价稳定。
我国重疾产品的平均保额不高，根据“科隆再保险公司重大疾病调查（2004年－2008年）”显示，英国平均投保金额在9个调查国家中最高，件均保额13.6万美元，而中国大陆最低，件均保额只有6,985美元。一般来讲，应该根据保险客户的年收入水平和个人收入对家庭总收入的贡献度等确定重疾保额。因此，应通过发展纯重疾产品，终身重疾和定期重疾、传统重疾和特定重疾产品的叠加保障等方式，进一步提高重疾总体保障水平。
（二）强调细化市场，特别是防癌产品、女性重疾产品和轻症责任
根据消费者需求进行分类，进一步细化重疾产品，给客户提供更多的保障选择。
1.发展防癌产品。在日本等国家，主要针对癌症保障的重疾产品是市场热销产品。可以预计，防癌产品在我国也将成为重大疾病保险的主要形态。一是癌症发病率高。根据《2012中国肿瘤登记年报》统计显示，全国肿瘤登记地区2009年恶性肿瘤发病症（粗率）为285.91/10万(男性317.97/10万，女性253.09/10万)，累计率（0－74岁）为22.08%。二是癌症是重疾产品的主要索赔原因。在各国重大疾病赔付中，恶性肿瘤的赔付案件都位居前列。根据“南非重大疾病保险发生率（2000-2003）”统计，恶性肿瘤占索赔案件的36%。“中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)”显示，男性赔案中恶性肿瘤占比58.5%。女性赔案中占比75.3%。三是癌症产品可以提高患者财务保障和生活质量。一些癌症可以在早期发现、治疗和治愈。即使在癌症晚期，也可通过良好的姑息治疗等方式缓解患者的痛苦。防癌产品可以在癌症确诊、治疗、手术以及癌症康复的不同阶段为被保险人提供强有力的保障。
二是轻症责任。由于承保的重大疾病数量越来越多，对一些并不严重的重大疾病一次性给付全部保险金，会减少被保险人罹患费用高的重疾时的保障。一些保险公司将部分疾病设为轻症，单独设定较低的保额和给付次数（一般为一次），客户罹患轻症之后，对随后发生的重大疾病还继续提供保障，广受客户欢迎，未来发展空间较大。
三是女性重疾产品。统计显示，女性罹患的癌症除常见的肺癌、胃癌、肝癌等癌症外，特有的癌症为乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等。这些高发性的癌症都有治疗复杂、难度大、费用高等特点。随着女性经济地位和收入水平的提高，专门针对女性客户的特定保险需求越来越强烈，女性重疾产品市场较大。
（三）从疾病保障为主向“疾病保障＋健康促进”相结合
《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，这给重疾发展提供的方向指引。下一步，应积极开发“疾病保障＋健康促进”相结合的重疾产品，除了为客户提供保险保障外，还提供健康体检、重疾咨询、二次诊疗意见等服务，降低疾病风险，减少疾病损失，实现客户和保险公司的双赢。
（四）延长等待期，适当放宽核保要求
考虑到重疾产品可能产生的逆选择，目前，国际上发展趋势是延长等待期的时间，同时适当放宽核保要求。这种做法也符合银保、电销及网络销售的特点。此外，越来越多国家对重大疾病保险采取电话核保形式。在英国，80%的保险公司采用电话核保。这种形式要求更少的医疗资料，也不需要体检报告。目前约80%的核保决定通过电话完成。从实际结果看，电话核保提高了如实告知和医疗信息收集质量，有利于客户正面反馈，减少了逆选择。目前在核赔环节也已开展电话咨询。
（五）适应医疗技术和疾病诊断的变化，适时修订我国疾病定义
英国保险协会每3年修订《重大疾病保险最佳操作指引》，以适合法律和市场的变化，确保与医学的发展保持一致。澳大利亚引入一个“定义调整条款”，保险公司可以检讨修改保险文件中使用的定义，以确保疾病定义能够保持使用恰当的医学术语和分类；考虑到有效的治疗方法及现代诊断程序；在未来包含入被认为是适当的疾病；取消那些变得不再是严重的疾病。我国可以借鉴国外疾病定义的进展，并结合国内医疗技术和疾病诊断的最新应用，适时修订《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
（六）根据市场发展，逐步完善重大疾病的监管规定
在加拿大，定期重疾产品返还保费责任，广受市场欢迎， 2009年新销售保单中，67%含有这项责任。在我国，《健康保险管理办法》第十四条规定“疾病保险产品不得包含生存给付责任”。一些保险公司通过附加两全保险的形式，满足客户返还保费的消费习惯。鉴于国外的成功经验及我国客户的消费习惯，建议适度放开这项限制，可以考虑生存给付责任以不超过所缴保费（不含利息）为限。另外，《健康保险管理办法》第十四条还规定“长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额”，使得我国重疾产品只能设计成完全提前给付型，不能设计成部分提前给付型。考虑到较高的死亡给付责任符合我国客户的消费习惯，建议适当放开限制，允许重疾产品中死亡保额高于疾病保额，但最高不超过两倍，以避免过于减弱重疾的保障功能。同时，引进南非等国较为流行的恢复寿险死亡保障责任。如果被保险人诊断重大疾病一段时间后仍生存，允许购回100％的死亡保额。
（七）医学和诊断技术的进步、部分疾病免费筛查项目的推广、基因技术的发展影响重大疾病的经营风险
医学和诊断技术的进步总体上减少了重疾死亡率，但提高了发生率。同时，快节奏的生活方式、无规律的饮食、酗酒和非法药物的滥用等生活习惯对重疾发生率也产生负面影响。疾病发生率从目前来看呈现增长趋势，在定价中应充分估计。
英国从1988年开始对50－64岁的女性实施乳癌免费筛查项目，2003年将年龄扩大至70岁。2006年开始启动结肠癌筛查项目，目前受益年龄为60－75岁，这些筛查有利于疾病的提前发现，导致重疾索赔前移和赔付率的增长，对重疾经营产生风险。
另外，基因检测技术在医学研究与应用领域中不断取得新的进展,虽然目前限于发展水平还不能完全准确地检测出所有疾病。此外，测试费用较高也影响了技术使用。但由于参加过基因检测的人群投保重大疾病保险容易形成逆选择，在基因技术成熟和大面积使用后，对重疾的影响值得深入研究，比如是否允许保险公司使用基因信息：如何使用基因信息和保护隐私；如何防止基因歧视，并兼顾保险公司利益等。