大病保险热中的冷思考

近期，国务院发布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”），把保险的作用和意义上升到“现代经济的重要产业和风险管理的基本手段，是社会文明水平、经济发达程度、社会治理能力的重要标志”的高度。随着“新国十条”的落地，保险行业迎来了跨越式发展的新时期，社会的“稳定器”和经济发展的“助推器”赋予保险业新的机遇和挑战。

已于去年在四川省十多个市州开展的大病保险，正符合了“新国十条”提出的“政府通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率。按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作，不断完善运作机制，提高保障水平。”今年，按照四川省政府的要求，大病保险要在四川省所有市州完成招标工作，并在明年全面推开。值此承前启后的节点，结合既往的取得成效与不足，本文提出一些思考。

实施过程中的政策问题

在大病保险工作全面推开的过程中，保险行业遇到不少政策层面的困惑。为有利于大病保险的健康发展和未来商业保险承办基础医疗保险的顺利开展，四川省保险行业协会对这些政策层面的问题进行了整理，希望可以起到以管窥豹，防微杜渐的作用。

（1）部分地区相关部门对六部委政策的理解和认识不到位，拒绝向保险公司提供准确的基础数据，或者只能提供不完整的数据，甚至根本就没有基础数据，致使保险公司介入大病保险前无法准确测算盈亏，中标后赔付率明显高于原测算数据，处境尴尬。“保本微利”停留在理想状态，势必导致后期亏损。

（2）随意规定各类保证金、周转金，挤占保险公司的费用空间。按照相关政策，大病保险交由保险公司经营后，其原则是“收支平衡，保本微利”，在完成95-96%的净赔付率指标后，费用空间一般在四个百分点。有的地市完全无视保险合同的射幸合同特性，坚持收取筹资总额1-3%的履约保证金；甚至有的地市还要求保险公司向所辖各社保定点医院垫支所谓周转金，极大地压缩保险公司的费用空间。对此，发改委、保监会相关文件均无明确说法，保险公司无反驳的理由和依据，使保险公司在经办开始就处于亏损边缘。

（3）分段责任衔接不畅，导致赔付效率不高。国家六部委和省级方案均要求保险公司要提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。实际运行中，信息系统的开发权和所有权明确属政府相关部门，保险公司缴纳使用费。部分地区政府相关部门开发的系统软件与保险公司的支付系统不匹配，保险公司无法有效提取社保有关数据，不能向群众提供“一站式”即时结算服务，保险公司被迫大量使用手工单，赔付时效滞后，风险增大，久而久之，群众的埋怨将会累积。

（4）直接把保险公司定位在财务报销的位置，保险公司对医保部门大病保险赔案的审核过程和结果没有任何话语权，违背了保险公司参与大病保险管理、体现风险管控优势的初衷。

（5）招标结束后随意调低基本医疗费用的报销比例，将更多的医疗费用转移至大病保险的报销范畴，无形增大保险公司的经营风险。

解决问题的有效对策

面对上述问题，惟有进行积极有效的探索并加以解决，才能推进大病保险这一惠民工程健康持续发展。对此，四川省保险行业协会提出如下设想：

（1）建立政府相关部门主导，保险监管机关、行业协会、保险公司共同参与的协调机制，解决和协调在招投标过程的规范和中标后运行中的问题和难点。

（2）进一步提高政策透明度，由相当一级的政府机构对一些关键问题进行明确界定，特别是履约保证金是否应收取，收取的比例是多少；社保定点医院是否应由保险公司垫支周转资金。这不仅牵涉广大被保险人的利益，也涉及到参与该项事务的保险公司的经营状况。

（3）要充分保证和体现商业保险公司在风险管控方面的特有优势，不能使保险公司落入仅仅是医疗费用报销机构的角色，应该确立保险公司在大病保险费用报销甚至医院管理方面的话语权，否则无法借助商业保险的优势扭转当今社保资金管理效率不理想的局面，违背政策制定的初衷。

大病保险虽然在整个医疗体系中所占比重不高，但它体现了政府职能的转变、是我国医疗改革中的一次重大尝试，其“蝴蝶效应”不可小视。医疗改革是举世公认的难题，大病保险在开办之初也必然遇到各种各样的问题。我们必须正视问题发生的必然性，及早发现、解决，才有可能为新一轮的医疗改革助力。