用技术“治愈”医疗保险“顽疾”
发布时间：2014-10-22 10:54:18 作者：王薇 来源：中国保险报·中保网
——访SAS全球高级分析业务部（AABU）反欺诈与金融犯罪管理实践部总监 Chris McAuley，SAS中国区保险行业总监陈云凯
欺诈、浪费、滥用，是当今医疗保险面临的三个重要商业问题。长期以来，各国政府以及商业医疗机构都为由此导致的巨大财务损失感到头痛。
在互联网时代，技术能否成为解决这些问题的利刃，为此，SAS全球高级分析业务部（AABU）反欺诈与金融犯罪管理实践部总监 Chris McAuley，SAS中国区保险行业总监陈云凯和记者分享SAS在技术侦测方面的想法和案例。
记者：您认为欺诈、浪费、滥用是当今医疗保险面临的三个重要商业问题，那么您如何评价这三大问题对医疗保险的影响？
Chris：医疗保险这个行业很独特，有意的金融犯罪其实只是医疗保险业损失的一小部分，其他还有很多方面，如浪费和医疗步骤错误记录。比如说医生给病人过度检查或者给病人开了不需要的过量的处方药，这些都是浪费，也会带来医疗保险损失；由于医疗服务的复杂性，医生在提供一些医疗服务的时候，他本来要进行的治疗是A结果做成了B，最后医疗保险支付是根据错误记录B来进行的，所以这也是给医疗保险带来的一部分损失。还有滥用，就是利用计费系统的复杂性多计费，这种问题更普遍。
记者：有时候，A有保险B没有，B用A的保险，或者跟医院有关系，长期住院这些费用医院可以给他报出来，这两种情况在国外算不算是诈骗？
Chris：我举个例子，在南非，有一大部分公民是没有医疗保险的，他们基于纳税人税收的国有医疗保险制度资源非常有限，所以有这种情况，一个没有医疗保险的人就可能会使用家人的身份，比如说兄弟姐妹的医疗保险，这是一种身份的操作或者身份的诈骗。也曾经出现过被保险人是男性，他的医疗卡上却出现了妇科检查或者诊断的记录，这显然是不可能的。
记者：这是比较明显的，一般情况下即使平常人的判断也是能够判断出来的。反欺诈系统对于个人零散的欺诈行为如何甄别？
Chris：确实是，身份滥用或是假冒身份是很难甄别的。比如这个保险人以前有一些病史或者有一些接受医疗服务的历史，我们可以通过这些信息来判断其后他出现新的理赔是不是跟以前的病史匹配，是否是合理的情况。但是像我刚才说的身份的甄别是比较困难，尤其在第一次理赔的时候。另外，我们可以确保索赔人他的身份要与被保险人身份证、护照身份鉴别的证明能够匹配。这是两个方面，一个是病史，一个是身份证件，确保索赔人确实是被保险人他本身。
记者：中国的保险公司本身也会面临到哪些问题？SAS的建议是什么？
陈云凯：中国保险公司跟医院没有太多联系，无法了解控制医院的开支，健康险容易亏损，因为成本难以控制。公司为了控制收益，通常理赔就会比较困难，导致客户满意度下降。如果健康险业务亏损，或者客户满意度有限，保险公司的这块业务很难做大做强。中国目前健康险占人身险总保费收入低于10%，国际上成熟市场的比例一般在30%左右。随着人身险的预定利率放开，2.5%普通型人身保险费率在实施14年以后告别历史舞台，健康险的结构必进一步优化，保障型的健康险必将得到更大发展。那么，如何通过技术来监测浪费，滥用和欺诈，就是一个日益重要的技术议题。
Chris：我有一个案例，是公共医疗保险方面的。其实欺诈不是最大的问题，浪费和不必要的开支是比较显著的问题。这是一个斯德哥尔摩的案例，在瑞典的医疗体系是完全公共的，不管公民收入水平怎样，是对所有人都免费的。通过我们的分析系统，我们分析了某一个科几百个医生的操作和提供服务的历史，通过数据分析之后我们发现有两到三名医生，小于1%的比例，这些医生在数据上与其他医生表现出来的趋势是存在异常的，比如这些医生开出的某个血液检查的次数比其他医生多500次左右。针对这些异常的情况，我们把这些医生找来为他们提供培训，让他们知道除了开这样血压检查之外还有什么样的服务提供给他的病人。正是通过数据分析，我们帮助瑞典政府减少不必要医疗方面的开支，让有异常操作的医生的行为能够更符合整个行业的准则。
记者：这个数据分析不仅仅是欺诈方面的，是对医生的浪费也是可以监控到的。
Chris：医疗保险这个行业里面，使用我们解决方法的客户他可以更多解决浪费问题，但同时也可以针对滥用或者欺诈的案件，通过我们的解决方法帮他们解决问题。至于焦点在哪里，是更关注浪费还是更关注欺诈，要根据他的医疗保险体系更多是公有的还是靠私有的保险来支撑，来做决定。因为每个国家国情不同，他们医疗保险行业的商业模式也不同，但是整体来说我们的解决方案可以解决浪费以及欺诈问题。
陈云凯：对于保险公司来说，最大的困难是收集到医疗的信息，并且能够有效地分析。没有信息，就没办法控制成本，无论是欺诈或者浪费，保险公司都没有办法去检测。
一种做法，比如某些保险公司希望通过自己开医院，或者收购医院来更好地服务健康险高端客户，这样消费者在保险公司的高端医院，既可以享受到好的服务，也能够主动监控开支，享受更好服务，从而避免浪费。这是方法之一，但未必每个保险公司，都愿意去收购医院或者自己开医院。
另一个办法，促进行业之间的信息共享。监测浪费和欺诈都需要信息，病人在医院和医疗过程中的信息收集也很重要。国际的趋势是鼓励医疗行业、社保机构和保险公司信息共享。
SAS的优势就是我们在医疗机构应用很广泛，在保险公司应用也很广泛，这样可以促进跨行业的信息交换和协同分享。
欺诈、浪费、滥用，是当今医疗保险面临的三个重要商业问题。长期以来，各国政府以及商业医疗机构都为由此导致的巨大财务损失感到头痛。
在互联网时代，技术能否成为解决这些问题的利刃，为此，SAS全球高级分析业务部（AABU）反欺诈与金融犯罪管理实践部总监 Chris McAuley，SAS中国区保险行业总监陈云凯和记者分享SAS在技术侦测方面的想法和案例。
记者：您认为欺诈、浪费、滥用是当今医疗保险面临的三个重要商业问题，那么您如何评价这三大问题对医疗保险的影响？
Chris：医疗保险这个行业很独特，有意的金融犯罪其实只是医疗保险业损失的一小部分，其他还有很多方面，如浪费和医疗步骤错误记录。比如说医生给病人过度检查或者给病人开了不需要的过量的处方药，这些都是浪费，也会带来医疗保险损失；由于医疗服务的复杂性，医生在提供一些医疗服务的时候，他本来要进行的治疗是A结果做成了B，最后医疗保险支付是根据错误记录B来进行的，所以这也是给医疗保险带来的一部分损失。还有滥用，就是利用计费系统的复杂性多计费，这种问题更普遍。
记者：有时候，A有保险B没有，B用A的保险，或者跟医院有关系，长期住院这些费用医院可以给他报出来，这两种情况在国外算不算是诈骗？
Chris：我举个例子，在南非，有一大部分公民是没有医疗保险的，他们基于纳税人税收的国有医疗保险制度资源非常有限，所以有这种情况，一个没有医疗保险的人就可能会使用家人的身份，比如说兄弟姐妹的医疗保险，这是一种身份的操作或者身份的诈骗。也曾经出现过被保险人是男性，他的医疗卡上却出现了妇科检查或者诊断的记录，这显然是不可能的。
记者：这是比较明显的，一般情况下即使平常人的判断也是能够判断出来的。反欺诈系统对于个人零散的欺诈行为如何甄别？
Chris：确实是，身份滥用或是假冒身份是很难甄别的。比如这个保险人以前有一些病史或者有一些接受医疗服务的历史，我们可以通过这些信息来判断其后他出现新的理赔是不是跟以前的病史匹配，是否是合理的情况。但是像我刚才说的身份的甄别是比较困难，尤其在第一次理赔的时候。另外，我们可以确保索赔人他的身份要与被保险人身份证、护照身份鉴别的证明能够匹配。这是两个方面，一个是病史，一个是身份证件，确保索赔人确实是被保险人他本身。
记者：中国的保险公司本身也会面临到哪些问题？SAS的建议是什么？
陈云凯：中国保险公司跟医院没有太多联系，无法了解控制医院的开支，健康险容易亏损，因为成本难以控制。公司为了控制收益，通常理赔就会比较困难，导致客户满意度下降。如果健康险业务亏损，或者客户满意度有限，保险公司的这块业务很难做大做强。中国目前健康险占人身险总保费收入低于10%，国际上成熟市场的比例一般在30%左右。随着人身险的预定利率放开，2.5%普通型人身保险费率在实施14年以后告别历史舞台，健康险的结构必进一步优化，保障型的健康险必将得到更大发展。那么，如何通过技术来监测浪费，滥用和欺诈，就是一个日益重要的技术议题。
Chris：我有一个案例，是公共医疗保险方面的。其实欺诈不是最大的问题，浪费和不必要的开支是比较显著的问题。这是一个斯德哥尔摩的案例，在瑞典的医疗体系是完全公共的，不管公民收入水平怎样，是对所有人都免费的。通过我们的分析系统，我们分析了某一个科几百个医生的操作和提供服务的历史，通过数据分析之后我们发现有两到三名医生，小于1%的比例，这些医生在数据上与其他医生表现出来的趋势是存在异常的，比如这些医生开出的某个血液检查的次数比其他医生多500次左右。针对这些异常的情况，我们把这些医生找来为他们提供培训，让他们知道除了开这样血压检查之外还有什么样的服务提供给他的病人。正是通过数据分析，我们帮助瑞典政府减少不必要医疗方面的开支，让有异常操作的医生的行为能够更符合整个行业的准则。
记者：这个数据分析不仅仅是欺诈方面的，是对医生的浪费也是可以监控到的。
Chris：医疗保险这个行业里面，使用我们解决方法的客户他可以更多解决浪费问题，但同时也可以针对滥用或者欺诈的案件，通过我们的解决方法帮他们解决问题。至于焦点在哪里，是更关注浪费还是更关注欺诈，要根据他的医疗保险体系更多是公有的还是靠私有的保险来支撑，来做决定。因为每个国家国情不同，他们医疗保险行业的商业模式也不同，但是整体来说我们的解决方案可以解决浪费以及欺诈问题。
陈云凯：对于保险公司来说，最大的困难是收集到医疗的信息，并且能够有效地分析。没有信息，就没办法控制成本，无论是欺诈或者浪费，保险公司都没有办法去检测。
一种做法，比如某些保险公司希望通过自己开医院，或者收购医院来更好地服务健康险高端客户，这样消费者在保险公司的高端医院，既可以享受到好的服务，也能够主动监控开支，享受更好服务，从而避免浪费。这是方法之一，但未必每个保险公司，都愿意去收购医院或者自己开医院。
另一个办法，促进行业之间的信息共享。监测浪费和欺诈都需要信息，病人在医院和医疗过程中的信息收集也很重要。国际的趋势是鼓励医疗行业、社保机构和保险公司信息共享。
SAS的优势就是我们在医疗机构应用很广泛，在保险公司应用也很广泛，这样可以促进跨行业的信息交换和协同分享。