美国社会医疗保险制度及商业保险参与情况
发布时间：2015-07-08 09:18:39 作者：冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
如果在美国工作，并缴纳医疗保险税十年以上，那么当满65周岁后便符合免费加入医疗照顾计划的条件。
美国的医疗保险制度大体可以分为社会医疗保险和商业健康保险两大类型。其中，社会医疗保险制度主要包括医疗照顾计划、医疗救助、儿童健康保险和军人医疗保险等，其中最重要的是医疗照顾计划和医疗救助。
2013年，美国64.2%的人口参加了商业医疗保险，而政府的医疗保险计划则覆盖了全国人口的34.3%(1.08亿人，其中医疗照顾计划15.6%，约0.49亿人、医疗救助17.3%，约0.54亿人，军人保险0.14亿人)，另有13.4%的人(约0.42亿)没有任何医疗保险。
一、医疗照顾计划
医疗照顾计划依据《社会保障法》的修正案，于1965年建立，1966 年7 月1 日起正式实施，是目前美国仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。
(一)管理部门和资金来源
医疗照顾计划由美国联邦医疗和社会福利部下属医疗保障和医疗补助服务中心管理。
医疗照顾计划交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。医疗照顾计划工薪税收入存入医疗保险信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。
(二)医疗照顾计划的保障对象
保障对象是如下几类人群： 一是 65 岁及以上年龄的老年人，这些老年人已经支付社会保障金10 年以上; 二是低于65岁永久性残疾人，并且是接受残疾人社会福利保险、领取社会保障残障保险津贴至少超过24 个月;三是患有晚期肾病( ESRD) 的病人，1974 年进一步扩大到所有慢性肾病患者;四是某些不符合以上条件但愿意支付保费参加此保险计划的人(2015年保费为407美元/每月)。
(三)医疗照顾计划的构成
医疗照顾计划包括四部分，分别为住院保险(简称Part A)、医疗保险(简称Part B)、医保优势计划(简称Part C)以及2006年1月实施的处方药计划(简称Part D)。
住院保险(Part A)：具有强制性，为三天以上的大部分住院费，包括双人病房、医院住院餐、普通护士监护、临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。 2015年需要病人自付的部分为：第1天到60天，累计自付1，260美元。第61天到90天，自付315美元一天。第91天到150天，自付630美元一天。150天以上，全部自付。为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。如果在美国工作，并缴纳医疗保险税十年以上，那么当满65周岁后便符合免费加入医疗照顾计划，可以参加Part A，即不用再支付保险费。在刚推出时，医保基本计划由美国联邦政府直接提供，但其具体的经办工作已经开始外包给商业保险机构承办。美国安泰健康险公司于 1966年开出了医保基本计划的第一张赔付支票。
医疗保险(Part B)：由职工选择投保，由于医疗保险保费中，75%的资金来自于美国联邦政府的一般性财政收入，25%左右来自于每位参加者每月交纳的保险费。根据 2015年标准，购买Part B的保险费最低为每月104.9美元(个人收入超过8.5万美元或家庭超过17万美元，每月支持335.7美元)。因此，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参加该保险。该保险保障的项目主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊项目为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备等。这类医疗费报销的规定经常变化，全国性的报销规定由医疗保险与医疗救助服务中心(简称CMS)规定。
医保优势计划(Part C)：1997年，美国《平衡预算法》推出了医保选择计划，扩大参保人选择私营计划的范围。该计划是美国政府批准，由商业保险机构经营管理的选择性计划。如果投保人选择参加该计划，商业保险机构通常提供额外的福利保障，即Part A和Part B不包括的项目，并比基本计划收取更低的自付比例，但需要向商业保险机构每月按人支付一定费用。
加入医保优势计划的人，从2005年540万人，增加至2014年1，600万人，占参保人数的30%。2015年，美国保险公司共推出1，945个医保优势计划，主要是HMO计划1，275个，Local PPO计划465个，每月保费约41美元/月。
选择医保优势计划的主要原因是：更低的成本。通常情况被保人只需支付固定自负比例部分，无免赔额，而医保照顾计划需支付免赔自付额和自负比例部分。额外的福利，包括健身，眼镜，助听器，预防性牙科和处方等;就医协调方案和临床方案。为医保成员提供就医协助，而医保照顾计划中并没有包涵这些。“星级计划”。通过类似“星级计划”这样的方案更好地关注医保成员健康状态，注重预防和服务。
处方药计划(Part D)：该计划由2003年的《医疗保险现代化法案》通过，自2006年1月1日起执行，是美国政府为参加医疗照顾计划前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，参加该计划的缴费标准变化也较大。与前两部分不同，该计划不是医疗照顾计划的一部分，由商业健康保险机构实际执行和运营管理，2015年，购买 Part D的保险费大约为每月 200 美元(不同保险公司的价格不同)。
(四)医保补充计划
考虑到采取自付额、自付比例等费用控制措施后，部分参保老人医疗负担较重，美国政府推出了医保补充计划，这是一项标准化的补充计划，主要保障参加了基本医保和处方药计划后个人负担费用，分为标准化的十个计划。该计划由商业保险机构开办，参保人可选择不同保险公司提供的计划。对于保障程度较低的K计划和F计划 (2015年起付线2，000美元)，每个保险年度参保人最高支付限额分别为4，800美元和2，400美元。
二、医疗救助计划
(一)由美国联邦政府和州政府共同资助，州政府运作
医疗救助是针对低收入群体的医疗健康保障项目。该项目由美国联邦政府和各州政府共同资助，医疗救助采用联邦和州两级供款模式，联邦政府拨给各州的配套经费是以各州的人均收人为基础，如果一个州的人均收入水平等于全国平均水平，则联邦政府的配套率为55%;配套率最低为50%，最高为83%。联邦政府出台了医疗服务的提供、质量标准、资助标准和参加者的资格要求，由各地参照执行。具体运作由各州负责管理，CMS中心对各州该项目的执行进行监督。
(二)参保资格和救助对象
目前美国50个州全部参加了该项目，关于参保人的资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民、是否是合法移民等。医疗救助对象一般包括援助有抚养孩子负担的家庭计划和补充保障收人计划的援助对象;低收人家庭的小孩和孕妇;低收人的医疗照顾对象;有较大医疗开支的人;接受机构护理的人等五类人群。
医疗救助项目相比医疗照顾计划覆盖面更广。截至2013年，医疗救助的参保者大约5，400万低收入者，美国有近60%的养老院居民和约30%以上新生儿获得了该项目的补贴，其中联邦政府支付了近60%的医疗费用。此外，美国还有不少人是同时符合医疗照顾计划和医疗救助的“双重资格者”。
(三)医疗服务
各州必须向医疗救助对象提供一系列基本的医疗服务，包括医院和医生的服务，家庭健康计划咨询，专业护理机构的照顾，诊断服务，小孩各种疾病的检查和治疗等，各州还可以选择提供其他一些服务。
(四)运营方式
大多数州(阿拉斯加州和怀俄明州除外)把医疗救助计划转包给商业保险机构承办。其中商业保险机构承办医疗救助计划一般采取管理式医疗，通过鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者，建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者进行费用控制。
三、军人医疗保险
美国军人医疗保险是一个以区域管理为基础的，服务于现役、退役和伤残军人及其家属的卫生保健体系。它综合陆、海、空三军卫生保健资源并辅以民用社区卫生服务网络，为保障对象提供更便捷的医疗途径和高质量的卫生服务。目前，美国正在将其部署于整个美国、欧洲、拉丁美洲和太平洋地区。
服务对象：军人医疗保险是一个为所有在编服务者建立的卫生保健体系。所有现役、退役军人及其家属、不适合Medicare保障的伤残军人至少可参加一项军人医疗保险。此外，那些由于残疾或肾病晚期年龄小于65岁的有资格加入Medicare的人也可加入军人医疗保险。
保障内容：该制度涵盖门诊和住院医疗，收费标准依据服役时间、伤残等级和收入要求等因素来确定。根据因公伤残的程度不同，享受不同的优惠。退伍军人中的伤残人员，可享受由退伍军人的专门医院或与其有合同关系的其他医疗机构提供的免费医疗服务。非伤残的退伍军人也可在这些医院就诊和体检，但要自付一定比例的医疗费。因公死亡人员和因公完全或永久性致残的退役军人的家属也可按规定享受免费医疗服务。
运营方式：通过竞标程序，Tricare在美国的东北部、南部和西部分别主要由三家商业健康险公司(安泰是其中一家)管理，并提供了三种选择：
一是Tricare Prime，类似于HMO的低成本选择，但由网络外的服务以供选择，绝大多数成员都参加了此计划。
二是Tricare Extra，类似于PPO，允许成员前往任何医疗机构，在网络外医院，个人负担比例较高。
三是Tricare Standard，是一种按次计费选择，产生较高的自付成本。
如果在美国工作，并缴纳医疗保险税十年以上，那么当满65周岁后便符合免费加入医疗照顾计划的条件。
美国的医疗保险制度大体可以分为社会医疗保险和商业健康保险两大类型。其中，社会医疗保险制度主要包括医疗照顾计划、医疗救助、儿童健康保险和军人医疗保险等，其中最重要的是医疗照顾计划和医疗救助。
2013年，美国64.2%的人口参加了商业医疗保险，而政府的医疗保险计划则覆盖了全国人口的34.3%(1.08亿人，其中医疗照顾计划15.6%，约0.49亿人、医疗救助17.3%，约0.54亿人，军人保险0.14亿人)，另有13.4%的人(约0.42亿)没有任何医疗保险。
一、医疗照顾计划
医疗照顾计划依据《社会保障法》的修正案，于1965年建立，1966 年7 月1 日起正式实施，是目前美国仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。
(一)管理部门和资金来源
医疗照顾计划由美国联邦医疗和社会福利部下属医疗保障和医疗补助服务中心管理。
医疗照顾计划交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。医疗照顾计划工薪税收入存入医疗保险信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。
(二)医疗照顾计划的保障对象
保障对象是如下几类人群： 一是 65 岁及以上年龄的老年人，这些老年人已经支付社会保障金10 年以上; 二是低于65岁永久性残疾人，并且是接受残疾人社会福利保险、领取社会保障残障保险津贴至少超过24 个月;三是患有晚期肾病( ESRD) 的病人，1974 年进一步扩大到所有慢性肾病患者;四是某些不符合以上条件但愿意支付保费参加此保险计划的人(2015年保费为407美元/每月)。
(三)医疗照顾计划的构成
医疗照顾计划包括四部分，分别为住院保险(简称Part A)、医疗保险(简称Part B)、医保优势计划(简称Part C)以及2006年1月实施的处方药计划(简称Part D)。
住院保险(Part A)：具有强制性，为三天以上的大部分住院费，包括双人病房、医院住院餐、普通护士监护、临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。 2015年需要病人自付的部分为：第1天到60天，累计自付1，260美元。第61天到90天，自付315美元一天。第91天到150天，自付630美元一天。150天以上，全部自付。为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。如果在美国工作，并缴纳医疗保险税十年以上，那么当满65周岁后便符合免费加入医疗照顾计划，可以参加Part A，即不用再支付保险费。在刚推出时，医保基本计划由美国联邦政府直接提供，但其具体的经办工作已经开始外包给商业保险机构承办。美国安泰健康险公司于 1966年开出了医保基本计划的第一张赔付支票。
医疗保险(Part B)：由职工选择投保，由于医疗保险保费中，75%的资金来自于美国联邦政府的一般性财政收入，25%左右来自于每位参加者每月交纳的保险费。根据 2015年标准，购买Part B的保险费最低为每月104.9美元(个人收入超过8.5万美元或家庭超过17万美元，每月支持335.7美元)。因此，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参加该保险。该保险保障的项目主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊项目为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备等。这类医疗费报销的规定经常变化，全国性的报销规定由医疗保险与医疗救助服务中心(简称CMS)规定。
医保优势计划(Part C)：1997年，美国《平衡预算法》推出了医保选择计划，扩大参保人选择私营计划的范围。该计划是美国政府批准，由商业保险机构经营管理的选择性计划。如果投保人选择参加该计划，商业保险机构通常提供额外的福利保障，即Part A和Part B不包括的项目，并比基本计划收取更低的自付比例，但需要向商业保险机构每月按人支付一定费用。
加入医保优势计划的人，从2005年540万人，增加至2014年1，600万人，占参保人数的30%。2015年，美国保险公司共推出1，945个医保优势计划，主要是HMO计划1，275个，Local PPO计划465个，每月保费约41美元/月。
选择医保优势计划的主要原因是：更低的成本。通常情况被保人只需支付固定自负比例部分，无免赔额，而医保照顾计划需支付免赔自付额和自负比例部分。额外的福利，包括健身，眼镜，助听器，预防性牙科和处方等;就医协调方案和临床方案。为医保成员提供就医协助，而医保照顾计划中并没有包涵这些。“星级计划”。通过类似“星级计划”这样的方案更好地关注医保成员健康状态，注重预防和服务。
处方药计划(Part D)：该计划由2003年的《医疗保险现代化法案》通过，自2006年1月1日起执行，是美国政府为参加医疗照顾计划前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，参加该计划的缴费标准变化也较大。与前两部分不同，该计划不是医疗照顾计划的一部分，由商业健康保险机构实际执行和运营管理，2015年，购买 Part D的保险费大约为每月 200 美元(不同保险公司的价格不同)。
(四)医保补充计划
考虑到采取自付额、自付比例等费用控制措施后，部分参保老人医疗负担较重，美国政府推出了医保补充计划，这是一项标准化的补充计划，主要保障参加了基本医保和处方药计划后个人负担费用，分为标准化的十个计划。该计划由商业保险机构开办，参保人可选择不同保险公司提供的计划。对于保障程度较低的K计划和F计划 (2015年起付线2，000美元)，每个保险年度参保人最高支付限额分别为4，800美元和2，400美元。
二、医疗救助计划
(一)由美国联邦政府和州政府共同资助，州政府运作
医疗救助是针对低收入群体的医疗健康保障项目。该项目由美国联邦政府和各州政府共同资助，医疗救助采用联邦和州两级供款模式，联邦政府拨给各州的配套经费是以各州的人均收人为基础，如果一个州的人均收入水平等于全国平均水平，则联邦政府的配套率为55%;配套率最低为50%，最高为83%。联邦政府出台了医疗服务的提供、质量标准、资助标准和参加者的资格要求，由各地参照执行。具体运作由各州负责管理，CMS中心对各州该项目的执行进行监督。
(二)参保资格和救助对象
目前美国50个州全部参加了该项目，关于参保人的资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民、是否是合法移民等。医疗救助对象一般包括援助有抚养孩子负担的家庭计划和补充保障收人计划的援助对象;低收人家庭的小孩和孕妇;低收人的医疗照顾对象;有较大医疗开支的人;接受机构护理的人等五类人群。
医疗救助项目相比医疗照顾计划覆盖面更广。截至2013年，医疗救助的参保者大约5，400万低收入者，美国有近60%的养老院居民和约30%以上新生儿获得了该项目的补贴，其中联邦政府支付了近60%的医疗费用。此外，美国还有不少人是同时符合医疗照顾计划和医疗救助的“双重资格者”。
(三)医疗服务
各州必须向医疗救助对象提供一系列基本的医疗服务，包括医院和医生的服务，家庭健康计划咨询，专业护理机构的照顾，诊断服务，小孩各种疾病的检查和治疗等，各州还可以选择提供其他一些服务。
(四)运营方式
大多数州(阿拉斯加州和怀俄明州除外)把医疗救助计划转包给商业保险机构承办。其中商业保险机构承办医疗救助计划一般采取管理式医疗，通过鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者，建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者进行费用控制。
三、军人医疗保险
美国军人医疗保险是一个以区域管理为基础的，服务于现役、退役和伤残军人及其家属的卫生保健体系。它综合陆、海、空三军卫生保健资源并辅以民用社区卫生服务网络，为保障对象提供更便捷的医疗途径和高质量的卫生服务。目前，美国正在将其部署于整个美国、欧洲、拉丁美洲和太平洋地区。
服务对象：军人医疗保险是一个为所有在编服务者建立的卫生保健体系。所有现役、退役军人及其家属、不适合Medicare保障的伤残军人至少可参加一项军人医疗保险。此外，那些由于残疾或肾病晚期年龄小于65岁的有资格加入Medicare的人也可加入军人医疗保险。
保障内容：该制度涵盖门诊和住院医疗，收费标准依据服役时间、伤残等级和收入要求等因素来确定。根据因公伤残的程度不同，享受不同的优惠。退伍军人中的伤残人员，可享受由退伍军人的专门医院或与其有合同关系的其他医疗机构提供的免费医疗服务。非伤残的退伍军人也可在这些医院就诊和体检，但要自付一定比例的医疗费。因公死亡人员和因公完全或永久性致残的退役军人的家属也可按规定享受免费医疗服务。
运营方式：通过竞标程序，Tricare在美国的东北部、南部和西部分别主要由三家商业健康险公司(安泰是其中一家)管理，并提供了三种选择：
一是Tricare Prime，类似于HMO的低成本选择，但由网络外的服务以供选择，绝大多数成员都参加了此计划。
二是Tricare Extra，类似于PPO，允许成员前往任何医疗机构，在网络外医院，个人负担比例较高。
三是Tricare Standard，是一种按次计费选择，产生较高的自付成本。