2015健康险：保费与赔付“双增”
发布时间：2016-02-03 11:26:22 作者：王方琪 来源：中国保险报·中保网
□记者 王方琪
回顾2015，40岁的张女士感慨万千。
2015年6月，张女士被确诊为罹患了乳腺癌。之后的半年，她经历了一次手术，还有N次的化疗和放疗。工作，当然是被迫中断了，收入从月均1.3万元锐减到3000多元。然而支出却一下子增加了许多。各项医疗费在经过医保报销之后，依然花费了3万元。医疗费之外，家人的护理成本和额外增加的营养餐也有几万元。治疗还在继续，花费也依然在增加。
不幸之余，张女士还是为自己感到庆幸，因为在3年前，她购买了一家保险公司的重大疾病保险，保额为10万元。一经确诊，保险公司就把10万元理赔金交付到张女士手中。此时的张女士感慨，重疾险还是买得少了。
近年来，恶性肿瘤的发病率逐年提高。中国肿瘤登记中心2015年年报数据显示，每年我国新发癌症病例约312万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。因此，人们对健康日益关注，对医疗支出的忧虑使得更多人将目光投向商业保险。
保费收入、赔付增幅快
重疾险属于健康保险。《2015年保险统计数据报告》显示，2015年，我国健康保险赔款和给付同比增长33.58%，在各类保险产品中增速居第一位。
目前能够查到的保险公司的理赔数据也显示，健康类保险理赔的增速最为显著。新华保险发布的理赔数据显示，2015年1月—11月新华保险整体理赔给付超过38亿元，理赔件数超过80万件，其中健康类（重疾、医疗、特种疾病）理赔金额的增幅最为显著，达到约26%。
富德生命人寿近期发布的重疾险理赔原因显示，重大疾病理赔案件中以癌症、急性心肌梗死和脑中风后遗症为主，占比分别为75%、10%和5%。2015年因癌症发生的重大疾病理赔中，其中女性占比61%，男性占比39%。男性癌症中以肺癌、肝癌和胃癌为主，分别占男性癌症的15.67%、15.19%和9.72%；女性癌症中以乳腺癌、甲状腺癌和子宫颈癌为主，分别占女性癌症的26.38%、16.28%和10.34%。
赔付增速明显之外，健康险的保费规模增速也很快。《2015年保险统计数据报告》显示，2015年我国健康保险保费收入同比增长51.87%，在各类保险产品中增速最快。
一位长期研究健康险的专家表示，商业健康险是目前保险产品中最活跃的因素。
我国商业健康保险的保费收入规模可以从绝对量和相对量两个角度分析。
从绝对量上看，2003-2014年健康保险的保费收入从241.92亿元提高到1587.18 亿元，2015年又达到了2410.47亿元的规模，保费绝对规模有了大幅度的提升。但从相对量上看，其在人身保险中的占比占比仍然较小，远低于美国等发达国家。
研究表明，我国商业健康险还有很大的发展空间。在税收优惠等政策的支持下，未来几年将是我国健康险发展的黄金时期。根据测算，到2020年年末，健康险保费收入有望达到7000亿-1万亿元。面对近万亿的巨大市场，各路人马开始摩拳擦掌，不断布局，抢先进入市场“掘金”。
老龄化带来的商机
分析人士认为，人口老龄化的趋势大幅提升了对健康保障的需求，同时加剧了社会医疗保险可持续发展的压力，从而为商业健康保险提供了广阔的发展空间。
《国家应对人口老龄化战略研究》课题组的测算表明，全国60岁以上老年人口规模在2020年将达到2.55亿。2053年，老年人口规模将达到峰值4.87亿。全国60岁以上老年人口占比在2020年为17.8%，2054年，老龄化水平达到峰值34.9%。人口老龄化的趋势将大幅提升对健康保障的需求。
一方面，老年人患病状况将日趋严重，另一方面，老年人疾病负担将大幅增加。老年人疾病就医费用将快速增加。随着人口老龄化程度加深，医疗卫生费用也呈现出同步增长趋势。
研究显示，人均医疗费用和年龄密切相关，一般情况下，60岁以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组医疗费用的3-5倍。同时，高龄老人是老年人口中的脆弱群体，他们带病生存甚至卧床不起的概率最高。
据测算，平均每位80岁及以上高龄老人的照料与医疗成本开支约为65-74岁老人的14.4倍。因此，随着人口老年期的延长，特别是高龄期延长，因疾病、伤残、衰老而失去生活能力的老年人将显著增加，医疗费用压力巨大。
这就要求建立完善的医疗保障体系，提升医疗保障体系的承载能力，应对急剧攀升的疾病经济负担。健康险发展会逐步进入黄金期。
此外，税收优惠政策“更优化”将促进健康险的发展。
目前，国家已经公布在31个城市进行健康险税优产品的试点。我国商业健康险的税优政策分别针对企业和个人，但力度不足：企业投保补充医疗保险的保费支出可以在工资总额5%的范围内税前列支，对个人购买健康保险的保费支出实行税前列支的额度仅为每年2400元。
与西方国家相比，我国税收政策对于健康险行业发展的激励程度还远远不够。从国外经验来看，为鼓励商业健康险发展，政府给予的税收优惠空间可涉及企业、个人和保险公司三个方面。为此，保险公司可积极与政府沟通，争取提高职工补充医保费用在工资总额中的列支比例以及更大力度的个人购买商业健康险的税收优惠政策，以增强健康险消费能力。
相关链接
商业健康险展望
●与社保“强强联合”
从我国目前社会医疗保险发展态势和商业健康险的发展水平来看，商业健康险要真正实现完全的自主经营，还面临着很多短期内难以突破的困难。保险公司应结合自身优势，积极与政府合作，借政府之力谋共同发展。
保险公司大力发展政府委托业务，一方面，可借助政府的行政力量，打造医疗风险管理平台，强化对医疗机构和医疗行为的控制，降低不合理的医疗赔付，提高经济效益；另一方面，还可挖掘和展委托业务和社保补充业务客户资源，利用社保业务积累的客户信息，开发企业和个人客户，扩大保障服务领域。
与社会医疗保险的融合对接不应局限在理赔环节，还要发挥保险公司的长处，在投资、服务、管理等领域与社会医疗保险展开更多的接触和尝试。因此，商业健康保险与社会医疗保险更多的融合对接，是保险公司的必然选择，应从战略高度予以积极推进和创新。
●布局健康险产业价值链
在目前医疗卫生体制下，保险企业作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，导致赔付水平居高不下。因此，保险机构有必要通过投资医疗机构，与其建立资本纽带关系，控制社会医疗网络资源，通过合作，实现多赢。
为此，保险机构要积极寻求投资医疗机构的机会，充分抓住技术水平高、社会声誉好、经营效益佳的医疗机构新建、扩建、转轨改制等有利时机，争取通过参股、控股甚至收购等方式进行股权投资，既可获得稳定的投资回报，也可从源头上降低赔付率水平。
●提升专业化的经营能力
健康保险服务链条长，涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域，跨行业特性使风险控制复杂，经营管理难度大。保险公司必须树立专业化的经营理念，遵循健康保险内在规律，打造适合健康保险运行模式的经营管理平台，实现专业化经营。
一是突出健康管理特色。向客户提供健康保障和健康管理服务，致力改善客户健康状况，使其不得病、少得病、晚得病，得病后做到早控制、早治疗、早康复。二是推进服务方式的创新。比如，改变过去“埋单式”管理，通过与定点医院签订财务合同，建立直接结算业务关系，实现全部或部分直接赔付。三是探索多种形式的管理式医疗模式，推进医疗就诊全流程的风险管理，确保医疗风险有效控制。此外，在产品设计、精算、核保核赔、财务管理等环节上也要不断加强专业化建设。
□记者 王方琪
回顾2015，40岁的张女士感慨万千。
2015年6月，张女士被确诊为罹患了乳腺癌。之后的半年，她经历了一次手术，还有N次的化疗和放疗。工作，当然是被迫中断了，收入从月均1.3万元锐减到3000多元。然而支出却一下子增加了许多。各项医疗费在经过医保报销之后，依然花费了3万元。医疗费之外，家人的护理成本和额外增加的营养餐也有几万元。治疗还在继续，花费也依然在增加。
不幸之余，张女士还是为自己感到庆幸，因为在3年前，她购买了一家保险公司的重大疾病保险，保额为10万元。一经确诊，保险公司就把10万元理赔金交付到张女士手中。此时的张女士感慨，重疾险还是买得少了。
近年来，恶性肿瘤的发病率逐年提高。中国肿瘤登记中心2015年年报数据显示，每年我国新发癌症病例约312万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。因此，人们对健康日益关注，对医疗支出的忧虑使得更多人将目光投向商业保险。
保费收入、赔付增幅快
重疾险属于健康保险。《2015年保险统计数据报告》显示，2015年，我国健康保险赔款和给付同比增长33.58%，在各类保险产品中增速居第一位。
目前能够查到的保险公司的理赔数据也显示，健康类保险理赔的增速最为显著。新华保险发布的理赔数据显示，2015年1月—11月新华保险整体理赔给付超过38亿元，理赔件数超过80万件，其中健康类（重疾、医疗、特种疾病）理赔金额的增幅最为显著，达到约26%。
富德生命人寿近期发布的重疾险理赔原因显示，重大疾病理赔案件中以癌症、急性心肌梗死和脑中风后遗症为主，占比分别为75%、10%和5%。2015年因癌症发生的重大疾病理赔中，其中女性占比61%，男性占比39%。男性癌症中以肺癌、肝癌和胃癌为主，分别占男性癌症的15.67%、15.19%和9.72%；女性癌症中以乳腺癌、甲状腺癌和子宫颈癌为主，分别占女性癌症的26.38%、16.28%和10.34%。
赔付增速明显之外，健康险的保费规模增速也很快。《2015年保险统计数据报告》显示，2015年我国健康保险保费收入同比增长51.87%，在各类保险产品中增速最快。
一位长期研究健康险的专家表示，商业健康险是目前保险产品中最活跃的因素。
我国商业健康保险的保费收入规模可以从绝对量和相对量两个角度分析。
从绝对量上看，2003-2014年健康保险的保费收入从241.92亿元提高到1587.18 亿元，2015年又达到了2410.47亿元的规模，保费绝对规模有了大幅度的提升。但从相对量上看，其在人身保险中的占比占比仍然较小，远低于美国等发达国家。
研究表明，我国商业健康险还有很大的发展空间。在税收优惠等政策的支持下，未来几年将是我国健康险发展的黄金时期。根据测算，到2020年年末，健康险保费收入有望达到7000亿-1万亿元。面对近万亿的巨大市场，各路人马开始摩拳擦掌，不断布局，抢先进入市场“掘金”。
老龄化带来的商机
分析人士认为，人口老龄化的趋势大幅提升了对健康保障的需求，同时加剧了社会医疗保险可持续发展的压力，从而为商业健康保险提供了广阔的发展空间。
《国家应对人口老龄化战略研究》课题组的测算表明，全国60岁以上老年人口规模在2020年将达到2.55亿。2053年，老年人口规模将达到峰值4.87亿。全国60岁以上老年人口占比在2020年为17.8%，2054年，老龄化水平达到峰值34.9%。人口老龄化的趋势将大幅提升对健康保障的需求。
一方面，老年人患病状况将日趋严重，另一方面，老年人疾病负担将大幅增加。老年人疾病就医费用将快速增加。随着人口老龄化程度加深，医疗卫生费用也呈现出同步增长趋势。
研究显示，人均医疗费用和年龄密切相关，一般情况下，60岁以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组医疗费用的3-5倍。同时，高龄老人是老年人口中的脆弱群体，他们带病生存甚至卧床不起的概率最高。
据测算，平均每位80岁及以上高龄老人的照料与医疗成本开支约为65-74岁老人的14.4倍。因此，随着人口老年期的延长，特别是高龄期延长，因疾病、伤残、衰老而失去生活能力的老年人将显著增加，医疗费用压力巨大。
这就要求建立完善的医疗保障体系，提升医疗保障体系的承载能力，应对急剧攀升的疾病经济负担。健康险发展会逐步进入黄金期。
此外，税收优惠政策“更优化”将促进健康险的发展。
目前，国家已经公布在31个城市进行健康险税优产品的试点。我国商业健康险的税优政策分别针对企业和个人，但力度不足：企业投保补充医疗保险的保费支出可以在工资总额5%的范围内税前列支，对个人购买健康保险的保费支出实行税前列支的额度仅为每年2400元。
与西方国家相比，我国税收政策对于健康险行业发展的激励程度还远远不够。从国外经验来看，为鼓励商业健康险发展，政府给予的税收优惠空间可涉及企业、个人和保险公司三个方面。为此，保险公司可积极与政府沟通，争取提高职工补充医保费用在工资总额中的列支比例以及更大力度的个人购买商业健康险的税收优惠政策，以增强健康险消费能力。
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商业健康险展望
●与社保“强强联合”
从我国目前社会医疗保险发展态势和商业健康险的发展水平来看，商业健康险要真正实现完全的自主经营，还面临着很多短期内难以突破的困难。保险公司应结合自身优势，积极与政府合作，借政府之力谋共同发展。
保险公司大力发展政府委托业务，一方面，可借助政府的行政力量，打造医疗风险管理平台，强化对医疗机构和医疗行为的控制，降低不合理的医疗赔付，提高经济效益；另一方面，还可挖掘和展委托业务和社保补充业务客户资源，利用社保业务积累的客户信息，开发企业和个人客户，扩大保障服务领域。
与社会医疗保险的融合对接不应局限在理赔环节，还要发挥保险公司的长处，在投资、服务、管理等领域与社会医疗保险展开更多的接触和尝试。因此，商业健康保险与社会医疗保险更多的融合对接，是保险公司的必然选择，应从战略高度予以积极推进和创新。
●布局健康险产业价值链
在目前医疗卫生体制下，保险企业作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，导致赔付水平居高不下。因此，保险机构有必要通过投资医疗机构，与其建立资本纽带关系，控制社会医疗网络资源，通过合作，实现多赢。
为此，保险机构要积极寻求投资医疗机构的机会，充分抓住技术水平高、社会声誉好、经营效益佳的医疗机构新建、扩建、转轨改制等有利时机，争取通过参股、控股甚至收购等方式进行股权投资，既可获得稳定的投资回报，也可从源头上降低赔付率水平。
●提升专业化的经营能力
健康保险服务链条长，涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域，跨行业特性使风险控制复杂，经营管理难度大。保险公司必须树立专业化的经营理念，遵循健康保险内在规律，打造适合健康保险运行模式的经营管理平台，实现专业化经营。
一是突出健康管理特色。向客户提供健康保障和健康管理服务，致力改善客户健康状况，使其不得病、少得病、晚得病，得病后做到早控制、早治疗、早康复。二是推进服务方式的创新。比如，改变过去“埋单式”管理，通过与定点医院签订财务合同，建立直接结算业务关系，实现全部或部分直接赔付。三是探索多种形式的管理式医疗模式，推进医疗就诊全流程的风险管理，确保医疗风险有效控制。此外，在产品设计、精算、核保核赔、财务管理等环节上也要不断加强专业化建设。