在党中央提出全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设的时代背景下，作为中国健康险专业化经营的先行者，人保健康在业内率先提出“健康保障+健康管理”的经营理念，并在此理念指导下，建立了专业的管理体制、运行机制、运营体系、产品体系和服务体系，并在实践中不断发展和完善。其间，人保健康利用信息技术手段，创新健康险服务模式，搭建了运行稳定、服务高效的专业化运营管理平台，构建了以核心业务系统、健康管理系统、财务系统、CRM系统、管理信息系统等为主体的人保健康信息化系统架构。近期，人保健康启动了专有的“社保业务核心系统”和“健康管理平台”两大项目建设，将可以实现与社保部门、医疗机构系统的无缝对接，使得住院诊疗和费用数据可以在医疗机构、社保部门和保险公司之间实现共享；客户的健康档案的采集和积累使客户健康评估、生活方式、饮食习惯、运动方式的健康管理成为可能。专业化的信息化建设使人保健康在实践中探索和建立的“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”医疗风险控制机制获得了技术上的支持。
一、健康险在大健康生态环境中的定位
改革开放三十多年，我国的经济增长获得世界瞩目的发展，GDP增长率长期保持在10%以上。虽然近几年有所放缓，也保持在7%的中高速增长。但同时期医疗费用的增长却平均达到18%，明显超过社会经济的增长水平。随着人们生活水平的提高，人们对健康保障和健康管理的需求日益增加，而伴随着城市化、老龄化、疾病谱的改变，以及科学技术的迅速发展，新的医疗技术极大地提高了诊疗水平，同时产生了大量的诊疗数据。通过大数据技术开发出新的诊疗和预测模型，通过云计算技术实现与客户长期的、无边界的服务关系，通过人工智能技术实现医疗诊断和服务的颠覆式创新，这一切都将驱动大健康生态环境的进一步创新、发展和成熟。
基于全球大健康发展的趋势以及我国的实际情况，健康险在其中可以获得什么样的启示呢？健康险应该紧紧围绕政府委托业务的核心业务、商业健康保险的成长业务和健康管理的潜力业务，从目前主要针对缺乏交互实时数据分析的重大疾病、住院、意外等事后费用补偿型的响应式的医疗服务，转向未来的建立在整体数据基础上的分析、预测、防范技术，针对越来越流行的“生活方式病”和慢性病的早发现、早干预、早治疗，使疾病少发生、晚发生，以减少损失的主动型健康保障和健康管理服务。在这个以患者和消费者为核心、涉及整个卫生体系和生命科学体系的政府、医院、医学研究机构、药店、药厂、体检机构、健身机构等等庞大的大健康生态系统中，保险公司应该认真思考、论证和检验在其中的定位。初步看来，保险公司作为支付方，需要建立能够横向协同各种资源的标准和平台，在客户教育、疾病管理、欺诈和滥用防范、风险管理等方面发挥独特作用，支撑以客户为中心的差异化服务模式，成为大健康生态圈中的健康大数据运营商。
二、与健康大数据运营商相匹配的七大能力
要成功转向健康大数据运营商的定位，健康险未来需要重点提升七大能力：
1、与提升大健康生态地位相匹配的资源协同能力。
依托政府优势资源促进我国分级医疗体系与区域卫生建设，实现由单一的医疗费用补偿向医疗费用补偿与健康管理服务相结合的转型，在特定领域构建健康管理行业标准，提升行业地位与话语权。数据作为人保健康的核心资产，需要对现有社保、商业健康险资源（如：理赔数据）进行深入开发，结构化数据，提升数据质量。提供面向个体和人群的全生命周期的健康管理服务，全面提升客户生理和心理健康，以单病种为重点突破，设计整体产出的健康计划和实施路径，促进减量风险管理。与医院、医师、医药、体检机构、智能传感设备等大健康生态圈中的重要角色形成价值驱动的战略联盟，创新商业模式，形成资源协同互动。
2、与发挥客户资源优势相匹配的客户洞察能力。
建立客户基础信息统一标准，并将各系统基础客户信息进行整合，实现客户基础信息集中管理。掌握客户全方位的信息，并对客户进行多维度的分析，进一步完善客户细分。完善客户体验管理机制，提升服务标准化和服务产品化的管理能力。
3、与满足客户多元需求相匹配的产品创新能力。
强化市场需求导向，细分目标客户，针对不同客户的需求特点，开发相应产品，建立覆盖高、中、低端客户、以及健康人群和患病人群的全方位产品体系，提升产品的市场适应性。建立人保健康产品资源库，有统一规范的产品定义，实现产品的原子化、组件化，建立多维度的产品定价模型，不断深入融合健康保险和健康管理服务。构建从产品规划、产品开发、产品上市与发布到产品维护的产品全生命周期的管理体系，完善产品评价反馈机制，加强产品开发的全流程监控评价。
4、与促进业务有效拓展相匹配的渠道专业化能力。
合理增加服务网点、代理人、合作伙伴（如银行、体检中心）的数量，并进一步丰富渠道的多样性；掌握代理人、合作伙伴等的需求，提升相关方满意度和专业化水平。基于客户洞察，深刻挖掘客户需求，实现精准营销。完善决策机制，促进相关方协同；建立科学绩效体系和考核机制。完善培训体系，提升培训效果。提供多样化展业支持工具。推动多渠道协同，形成灵活交互的网络。
5、与树立后援价值相匹配的运营服务能力。
深入研究地方政府医改政策，快速实现与政府部门关于机构人员、财务核算、业务流程、医疗控费、信息系统等方面的深度衔接，尤其加强对政策的研究能力（包括政策解读、政策风险应对机制、与政府沟通政策落地等）。推进湛江、太仓、平谷“三个模式”的优化升级，开拓医疗救助、护理保险等新领域，在方案设计中增加对地区疾病谱的分析以及健康管理方案，突出方案的差异化特色，能够根据保险资金运行情况动态调整大病保障方案（保障范围，赔付线，赔付额）。建立多渠道的客户交互方式，提供客户便利条件，利用全国网络优势，实现异地就医费用报销的同步结算优化理赔处理能力：并建立理赔数据录入的完整性和精确性，完善理赔自核规则引擎，推进理赔自动化工作，加强与政府和医院的合作，推进社保商保一站式理赔的模式。建立专门的医疗团队，完善加强医疗巡查和医疗过程审核，实现医保控费目标。集成医院系统、社保系统，结合理赔数据录入，医疗巡查结果等，形成社保客户的统一视图，加强对客户的分析，开发商保高效益业务。未来人保健康需要构建社保项目运营一体化视图，实现项目经营精确核算，建立风险预警机制，实现风险评估与控制，保障业务良性发展。
6、与支撑公司稳健发展相匹配的风险管控及投资能力。
未来人保健康应进一步完善风险管理体系，满足偿二代要求，并将风险管控嵌入业务流程，风险计量的结果应用于业务管理决策。加强投前研究，投中管控和投后分析等量化投资的风险和绩效，支持科学投资决策的制定。
7、与提供有力业务保障相匹配的精细化管理能力。
加快推进分险种、分渠道、分项目核算，为公司经营管理决策提供及时、准确的会计信息，在此基础上完善成本分摊模型，加强成本分析。深入实施全面预算管理，强化预算编制、执行、监控、动态调整、考核评价等全流程管理，提高资源使用效率。加强资金管理，建立动态现金流监测模型，及时预警现金流风险，提前做好资金筹划。完善人力资源规划、强化绩效和薪酬激励等手段优化现有人力资源管理体系，完善员工发展。加强审计管理，加大总公司现场检查频率和覆盖面，提高对违规违纪案件的处理速度和质量。
（作者单位：人保健康）