□记者 康民
按病种付费是医保部门根据疾病分类，预先设定每种疾病的支付标准。付费时只按照标准向医院支付费用，多出部分由医院承担的一种支付方式。
记者了解到，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人保健康）芜湖中心支公司参与到了芜湖当地医保经办服务，与地方政府部门联合开展医保支付方式改革，并探索出城镇职工医保“按病种付费”的模式，以此通过一套逐步完善起来的机制防止医保基金“跑、冒、滴、漏”的普遍现象，在实践中取得一些积极成效。
改革的主要做法
国务院《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，强化对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价。
在具体的改革实践中，人保健康芜湖中心支公司发现，相对于按人头或服务项目付费而言，按病种付费更加科学、合理，这样可以有效避免医院小病大治、滥用医疗服务项目，促进医疗资源使用的标准化、合理化，更能保障患者利益。
据了解，芜湖市医保中心在2012年引入人保健康芜湖中心支公司参与医保经办服务，在按病种付费的标准设定、过程监管、考核评价等多个环节，开始注重发挥商业保险机构专业优势，深入推进医保支付方式改革。
据介绍，按病种付费的核心是设定合法、合情、合理的支付标准。芜湖市医保中心负责收集近年来当地诊疗数据，保险机构抽调30多名具有医学背景和临床经验的专业人才，对数据进行汇总分析，并根据实际情况赋予相应分值，共设定了2228个常见多发病的支付标准。同时，按照分级诊疗原则，参考医院等级规模、实际医疗就诊量，确定了各医院等级系数。以此共同协作、科学设定支付标准。
记者了解到，芜湖按病种付费不仅强调管住后端，更强调对医疗行为的过程监管。政府部门专门出台定点医院驻院代表巡查和医院互审制度，采取过程监管的方式加强定点医院巡查。具体的方法是，由保险机构派出驻院代表开展巡查，对定点医院住院标准、诊疗行为的合理、合规性进行过程监管。保险机构巡查中发现“诊断升级”、“高套分值”等违规套取医保基金的，在向政府有关部门汇报后，予以严格查处并追究责任。
在考核评价方面，改革中也相应调整完善了激励政策。医保中心制定考核评价标准，引入保险机构参与对定点医疗机构进行年度考核。保险公司作为病种分值评审委员会成员，定期参与对病种分值的动态调整。同时，根据医院服务质量、参保患者满意度等指标的考核结果，动态评定医院等级系数，完善医疗机构激励机制，防止医疗服务质量下降。
取得的成效
在记者采访中获悉，芜湖市自2014年10月实施按病种付费以来，在控制医疗费用增长、规范医疗服务行为、提高医保管理水平、改善医保患关系等方面取得显著成效。
一是缓解了老百姓“看病贵”问题。在当前医疗费用持续大幅上涨的环境下，芜湖市实施按病种付费一年多来，医疗费用逐步下降，市内各定点医疗次均医疗费下降 4.1%，次均药品费下降3.33%，次均检查费下降3.86%，次均材料费下降9.9%，老百姓得到实惠。
二是夯实了医保管理基础。对医保部门而言，按病种付费手续简单，医保审核人员只需审核确诊疾病是否符合规范，然后按照对应的病种分值、医院等级给予支付，降低了管理成本，提高了工作效率。对医院而言，实施按病种付费后，医院开始主动制定相应的管理和奖惩措施，临床和辅助科室之间的衔接效率大大提高。
三是促进了医保患关系改善。以疾病为单位付费，费用总额明确、费用范围清晰，客观上限制了部分医生开“大处方”、过度医疗和过度检查的行为，患者对医疗总费用清楚；同时，报销程序简化，手续简单，医患利益趋于一致。用更低的医疗成本取到更好的治疗效果，医患关系有所改善。
当前，我国医疗费用居高不下，“过度医疗”问题突出。实践表明，按病种付费有效遏制了医疗费用上涨趋势；同时，社会保障和商业保险的结合有利于提升医疗资源利用效率、降低医疗费用。
建议政府部门支持保险业深入参与医保经办服务，切实发挥市场机制作用和商业保险专业优势，探索推进支付方式改革， 有效降低不合理的医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，助力医改深入推进。