□于国泉
一、医疗责任保险市场发展状况
（一）什么是医疗责任保险？
2010年7月1日，我国《侵权责任法》实施后，国内医疗责任保险可解释为:所谓医疗责任保险, 即医疗损害责任保险，医院作为投保主体，对其医务人员在诊疗过程中，因执业过失造成患者人身损害，保险人按照保险合同的约定负责赔偿。
属于法人保险，一般由医疗机构作为投保人。
（二）国家对发展医疗责任保险有何政策？
1、2007年6月21日，卫生部、国家中医药管理局、中国保监会下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门要本着“积极探索、稳步推进”的原则，积极推动医疗责任保险工作。
2、2014年，国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局下发《关于加强医疗责任保险工作的意见》，明确要求卫生计生行政部门、中医药管理部门要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。
（三）目前国内医疗责任保险的情况是怎样的？
我国从80年代末开始，在北京、上海、云南、南京、青岛等省市先后开展了医疗责任保险。但由于体制环境、宣传、认识等多方面原因，医疗责任保险发展十分迟缓，在解决医患纠纷中的特殊作用未能得到发挥。
2000年以后，各地开始大力发展探索医疗责任保险。目前，全国各地都将医疗责任保险的推动作为卫生行政部门的重要工作。
2014年，我国医责险实现保费收入18.8亿元，为各级医疗机构提供风险保障338亿元，2014年已决赔款11.4亿元，未决赔款8.7亿元。
2015年，我国医疗责任保险保费收入23.64亿元，为各级医疗机构提供风险保障506.1亿元。
医疗责任保险发展呈现了以下几个特点：
1、从承保公司方面说
主要是人保、平安、太保、阳光、国寿财、中华联合等中大型保险公司承保。
2、从开展的地区方面说
北京、天津、贵州、广西、甘肃、宁夏等以省为单位开展；
江西、辽宁、山东、河北等以市为单位开展。
3、从开展的保险经纪公司方面说
保险经纪公司的介入成为趋势，大部分省份都不同程度聘请了保险经纪人。但是只有少数几家有专业实力的公司开展此类业务。
4、从配套机制方面来说
完善以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系，是国家针对医疗责任保险作出的明确发展方向。
2000年以后，国内医疗责任保险的发展往往伴随着医疗纠纷人民调解机制的建设。
我国从2006年开始探索医疗纠纷第三方调解机制，即医疗纠纷人民调解机制。
人民调解既是我国法制建设中一项独特的制度，也是我国矛盾纠纷解决机制的重要组成部分，具有第三方主持、调解中立、案件处理快捷等优势。在现有法律制度下，通过人民调解委员会这个相对独立的第三方介入医疗纠纷的处理，无疑是目前非诉讼解决医疗纠纷的最好方式。
二、存在的问题及解决思路
（一）目前医疗责任保险发展，存在哪些问题？
1、医疗机构投保积极性不一
大型医院的医疗收入较多，有足够的资金处理医疗纠纷赔偿，目前国内医疗责任保险产品的保险金额（责任限额）一般最高500-600万元，而对应的保费可能会达到300多万元，甚至有些医院的保费接近保额。
因此，此种情况下的医疗责任保险对大型医院的风险损失转嫁作用有限，医院投保不积极。
对小医院尤其是基层医疗机构而言，其医疗收入较少，医疗纠纷赔偿能力较弱，医疗责任保险对此类医疗机构的风险损失转嫁作用较大，医院投保积极。
2、保险公司承保积极性不一
医疗责任保险与其他责任保险有很大的不同，众所周知，保险承保的是偶然事件，医疗责任保险承保的是医疗执业过失，而医疗执业过失在医疗行业属于常发生事件，尤其是大型医疗机构，这导致医疗责任保险的赔付率过高，属于保险公司谨慎承保的业务。
在《侵权法》实施的2010年前后，国内医疗责任保险市场整体赔付较高，保险公司的综合成本率达到甚至超过110%。许多保险公司不愿承保医疗责任保险，而后经过几年发展，尤其是国家政策的推行，医疗责任保险市场承保环境逐渐改善，但是保险公司的承保积极性还是不一。主要体现在两个方面：
一方面是，不同的保险公司对于医疗责任保险的承保政策不一。大型保险公司承保积极性相对较高。由于赔付的压力，小型保险公司的承保积极性相对较低，有些保险公司甚至不涉及该项业务。
另一方面，保险公司对于不同的医疗机构承保积极性也不一样。二级以上的公立医疗机构集中了大量的医疗行为，属于高风险标的，保险公司往往承保积极性不高，而对于二级以下尤其是基层医疗机构，属于低风险标的，保险公司承保积极性较高。
3、人民调解制度不成熟，制约医疗责任保险的快速开展
对于医疗纠纷来说，医疗纠纷人民调解机制是解决了医疗纠纷的处理途径，而医疗责任保险是解决了医疗纠纷赔偿资金来源。两者是流程上的对接，又相互作用，相互结合，才能发挥新型医疗纠纷处理制度的优势和作用。人民调解制度的发展势必会影响医疗责任保险的发展。目前，我国的医疗纠纷人民调解制度属于探索阶段，还不成熟，主要体现在以下几个方面：
第一，调解队伍专业化有待提高。目前，我国大部分调解员都是兼职，多从事医疗和司法行业，并没有经过人民调解员的正规培训上岗。
第二，医调委的经费来源受限。根据财政部、司法部《关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见》规定，专业性人民调解组织的运行经费纳入财政预算。但是不少省份没有充足的财政预算，财政补贴补贴数额如何确定，也没有统一标准。
第三，调解工作流程有待规范化和制度化。其主要体现在目前各地医调委没有统一的调解流程和调解标准。
4、产品适应性不强
医疗责任保险经过几年的发展，产品有了一定程度的改进，但是还不完全适合目前国内医疗行业的实际情况。
（1）计费方式不合理
目前医疗责任保险大部分保险公司的收费都是基础保费和差异费率的形式。基础保费主要是床位保费、医务人员保费、手术人次保费等。这种保费计算方式已与目前的卫生行业的现状不匹配。
床位保费，即按照床位数量收保费，在国家的统计中，床位有实有床位、开放床位、核定床位，各种床位的差距很大。
床位只是代表医院的住院情况，并且床位的使用情况每天都在变化，按照床位数量收取固定的保费显然不妥。
医务人员保费，即按照医生和护士来收入保费，而其他的医务人员比如麻醉师、药剂师等没有体现，另外一方面，医院会有逆向选择，为节省保费，医院会选择风险高的科室医生投保。
手术人次保费，即按照手术人次数收取保费，手术是诊疗行为的其中一项，并不能完全反应整个诊疗行为的风险。
（2）责任范围
在《侵权法》实施之前，医疗责任保险主要承保医疗事故、医疗差错，《侵权法》实施后，修改为执业过失，但是责任范围仍然未完全适合医疗卫生行业的现状，比如整形美容、体检，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液，或药品不良反应造成患者损害等，保险公司都不赔付。
（3）被保险人范围狭窄
医疗责任保险在国内属于法人保险，而非自然人保险，投保人是医疗机构，被保险人是医疗机构及医务人员，而在实际操作中，医院投保了医疗责任保险，并不是所有的医务人员都是被保险人，保险公司一般都是要求医院提供医务人员名单，不在名单之内的医务人员不是被保险人，出险后，保险公司不负责赔偿。而对一些实习生、进修医务人员、临时外聘专家、会诊专家等都不在保障范围之内。
同时，随着我国医疗体制改革的进程，多点执业成为发展趋势，医疗责任保险“不随医生多点”而只保障在本院执业的医生。
（二）如何解决这些问题？
1、改进完善医疗责任保险产品
对于现有的医疗责任保险产品，保险公司依托我国卫生行业的实际情况，结合近几年开展的经验，改进完善或开发适合当前医疗机构实际情况的保险产品，使之更具有适合性，提高医疗机构的投保积极性。
2、实行区域“统保”
所谓区域“统保”即在某一区域内，医疗机构按照统一的保险条件一起参加投保，形成规模采购效应，发挥大数法则作用，不仅提高医院的保险利益，而且也有利于提供保险公司承保积极性，避免单个风险较高的医院保险公司不承保的局面。
统保的区域越广、越大，上述作用的发挥也越大。
2、大小医院应保尽保
风险高的大医院和风险小的小医院或基层医疗机构一起参加投保，并且尽可能的扩大投保覆盖面。如此一来，对于整体的赔付情况非常有利，提高小医院抗风险能力的同时，提高了保险公司的承保积极性。
3、补充完善多险种
目前的医疗责任保险主要是针对医疗机构的执业责任风险，除此之外，大力发展针对医生的个人执业责任风险，以便适应多点执业的发展，大力发展医疗机构的非执业责任保险，以及医疗意外保险等。
通过上述险种的发展，合力解决医疗纠纷赔偿问题，缓和医患关系。
4、完善第三方调解机制
（1）加强人民调解员队伍建设
要做好医疗纠纷人民调解工作，需要在调解员选任、调解技能培训、补贴标准等方面建立一整套完善的工作制度。一是做到选举与聘任相结合，注重吸纳具有较强专业知识和较高调解技能、热心调解事业的人民调解员。二是组织学习和培训，提高调解员调解技能。注重医疗规章制度、医疗技术操作常规、法律知识、心理学知识的培训。三是制定合理的补贴机制，体现对调解员的激励考核，以充分调动调解员的工作积极性和主动性。
（2）建立医疗纠纷人民调解资金保障机制
医疗纠纷人民调解工作离不开政府的认可、指导和帮助，政府应加大对医疗纠纷人民调解机构的经费投入，为人民调解组织预留适当比例的财政预算，并做到专款专用，以保证医调委能够专心处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。同时鼓励商业机构为医调委提供资金支持。
（3）推进医疗纠纷人民调解的规范化管理
要加强医疗纠纷人民调解的规范化管理。一是加强工作流程的规范化和制度化。应注意规范调解程序的各个环节，把群众诉求纳入制度化、规范化、法制化的轨道，维护医患双方的合法权益，确保工作的规范和有序。二是政府部门要加强监督指导。司法行政部门要从法律、政策、制度和工作方法等方面入手对医疗纠纷人民调解实施科学的指导。三是把调解作为诉讼前置程序。对医疗纠纷实行调解前置，当事人未提出调解申请而直接起诉的，其起诉书视同调解申请。四是寻找专业机构提供支持。如可以通过保险经纪公司督促保险公司及时足额执行医调委调解结果。