□孟春萍
自“十二五”以来，特别是原国家卫生部等四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）印发以来，各商业保险机构以不同形式参与到经办基本医疗保险工作中来。本文主要介绍北京地区经办新农合业务的经办成果，同时以北京市人民政府办公厅《关于加快发展商业健康保险的实施意见》（国办发〔2016〕16号）印发为起点，展望十三五时期商业保险机构经办医疗保险服务前景。
服务成果
一、 北京地区商业保险机构经办医疗服务概况
北京地区主要是人保健康北京分公司及平安健康保险经办北京涉农区县的新型农村合作医疗服务，2011年1月，人保健康北京分公司积极配合平谷区人民政府，首家启动了平谷新农合“共保联办”项目。该项目是北京市政府引入商业保险参与首都社会医疗保障体系建设的首次尝试，充分体现了中国人保参与社会管理、服务民生保障的社会责任。截止2016年5月份，人保健康北京分公司已经承担北京市9个涉农区县，惠及约70%参合农民。平安健康保险则承担了2个区县10%参合农民的农合基金经办事务。保险公司把专业能力建设作为确保项目可持续发展的保障和根本基础，运行情况良好，取得了预期的效果，在提高新农合基金管理效率、提升政府服务能力等方面取得了明显成效，以“平谷模式”为首的“共保联办”经办模式得到了中国保监会以及市政府有关领导的充分认可。
二、主要做法
“共保联办”即政府将筹资额的一定比例作为保费划给保险公司，双方成为“风险共保体”共担基金超支风险，而当实际补偿支付低于预计补偿额度时，保险公司将获得一笔奖励。充分发挥了政府的规制优势和保险公司精细化管理的优势。具体做法如下：
（一）建立IS09000标准化管理体系
2011年，“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”通过评审成为全国首家获得IS09001:2008质量管理体系认证的机构。通过制度理顺工作流程，明确职责分工不断增强项目执行能力。
（二）创新“双联合”工作机制
一个层面是与政府农合中心联合管理；另一层面是与区内定点医院联合管理。项目员工通过对上报单证、入院患者病例的审核；月末病例检查以及预警谈话等机制全面参与医院医疗质量的管理，纠正医疗机构不合理的诊疗方案，直接规范医疗行为，控制不合理费用。
（三）打造专业化的经办队伍
目前，全市9个项目组共有专职审核巡查人员115人，全部为有相关临床经验的卫生技术人员，专业背景涉及临床、护理、药学、检验等各个医疗专业。另外还聘请了北京市医保审核专家担任我们的指导顾问。通过例会制度和培训制度不断提高审核巡查人员经办能力。
（四）建立移动巡查平台系统
为实现对医疗行为的全程监控，人保健康研发了“社保通-移动巡查平台”，鉴于体制机制障碍尚未能与医院的HIS系统对接，但目前通过手工录入，统一管理，基本实现诊疗的全过程管理。
（五）助力政府推进付费方式改革
2011年，公司在平谷区实施对各医疗机构下达总额控制指标和住院人次控制指标； 2013年在部分医疗机构启动了按人头付费、按床日付费、DRGs付费等一揽子付费方式，助力政府推进付费方式改革，推动医改。
此外还通过建立区外就医管控力度，为农合客户提供多层次保险服务、开展健康教育将健康管理理念融入新农合管理等举措提升“共保联办”工作水平
三、北京地区商业保险机构经办医疗保险服务主要成果
（一）提升了政府服务能力，降低了行政压力。多数地区农合存在人员编制偏少，审核工作量偏大的问题，“共保联办”模式的推出，审核巡查人员的进驻农合和医院办公，有效解决了人员不足问题，还节约了政府人力成本。
（二）提升了基金运行效率，降低了不当医疗支出。以平谷为例。2011年至2013年平谷区基金支出平均增长率为2.2%，而“共保联办”之前三年（即2008-2010年）的平均增长率高达69%。其他区如密云和门头沟区经办半年后，当年基金支出增长率从以往25%以上分别下降为5.8%和3.76%。
（三）提升了群众健康水平，降低了参合群众负担。由于诊疗行为更加规范，农民医疗费用支出减少。据统计，三年来参合农民自负医疗费用减少近6000万元。同时，保险公司还与区卫生局合作，向4000余名参合农民提供了健康专题讲座等健康管理服务，提高了农民的健康素养水平。
（四）该项目是北京市政府引入商业保险参与首都社会医疗保障体系建设的首次尝试，“共保联办”也是全国首创采取的经办合作方式，实现了“管办分离”的社会化管理，得到了国务院、中国保监会以及市政府有关领导的充分认可。中央及北京市有关领导先后到我司“共保联办”项目组调研指导。
前景展望
商业保险公司经办农合基本医疗服务得到了国务院及北京市政府的高度认可，“共保联办”已经写入北京市政府文件，随着“健康中国”的推进，国家及北京市医改工作要点也将商业保险机构经办医保工作作为破解医改难题的一项具体措施。可以预见，十三五时期商业保险机构将迎来承办和经办各类社会保险服务的大发展时期。
一、国家及北京市政府文件对商业保险机构经办医疗保险的工作要求
国家国民经济与社会发展“十三五”规划明确指出“鼓励商业保险机构参与医保经办”，国务院办公厅及北京市政府办公厅在关于加快发展商业健康保险的意见、北京市政府医改重点工作安排中无一例外都明确提出鼓励商业保险机构参与医保经办服务，为商业保险机构经办医疗保险奠定了政策基础。
二、北京市商业保险机构发展现状
近年来，商业健康保险机构有了较大发展，但与目前北京市的经济发展，人民群众不断提高医疗保障需求还存有一定差距。目前，北京市市场上，人保健康经办了9个涉农区县的新农合业务和少数区县的大病保险业务、平安经办2个涉农区县业务外，其他保险机构经办能力、经办水平等各方面尚处于一个较低水平，尚未承担具体经办工作。从经办队伍看，人保健康建立了一支120人的由临床、护理、药学、检验等各临床专业组成的审核巡查队伍，平安也建立了自己的队伍，他们在规范医疗行为、控制不合理医疗费用等方面发挥着重要作用。综上，北京市商业保险的经办队伍总体看来尚处于一个初步阶段。
三、十三五时期商业健康保险经办服务展望
在各项政策利好的环境下，可以预见，经办服务将成为商业健康保险机构的一项核心工作，也必将以全面参与医保经办体系为契机，提升服务经济社会发展全局的能力。
（一）商业保险机构承办城乡居民大病保险将成一种趋势
未来五年，商业保险机构受托城乡居民大病保险将成一种常态，大病保险的运行效率逐年提高。在市场机制的作用下，有能力的大病保险承办机构将脱颖而出，大病保险经办服务也将更加规范，同时基本医保和医疗救助的衔接制度日趋完善，本市城乡居民大病保险统筹层次也将逐步提高。商业保险机构将在促进本市城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制、增强抗风险能力方面有所行动。
（二）商业保险机构参与经办各类医疗保险服务成为一种管理常态
2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）提出“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力”。结合城乡居民医保整合，政府必将按照管办分开、政事分开的要求，引入竞争机制，通过招投标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与医疗保险经办服务。同时在医疗费用逐年大幅度上涨的背景下，必将同时狠抓降低运营成本，提高管理效率和服务质量。
商业保险机构要立足医改，立足国家促进商业健康机构发展的大局，一方面将全面提升服务经济社会发展全局的能力，在增强医保基金使用的科学性和合理性方面加强审核，另一方面也将通过提升经办人员的专业能力、完善经办程序方面切实提高商业保险经营管理的专业化，加强对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理的医疗费用支出，适应国家对商业保险机构定位的需要，服务国家医改，服务国家经济社会发展大局。
(作者系人保健康北京分公司社会保险部总经理)