□记者 赵广道
长期护理是一个世界性的难题。如何建立符合中国国情的长期护理保险制度亟需吸收各国在长期护理保障发展方面的经验和教训。从海外一些国家和地区的长期护理表现制度实践看，尽管由于经济社会发展模式与制度设计各有特点，商业保险在其中的定位与作用也各有不同，但有一些趋势性和规律性的经验值得我国相关从业人员认真总结和借鉴，以助于我国在相关制度探索上少走弯路，更快地探索建立起具有中国特色的长期护理保险发展模式。
目前世界上长期护理保险制度主要有四种典型模式，分别是以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。在这些模式中，除了美国以外，大多数国家都以政府的强制力作为保障，建立了有独立融资渠道、强制性参与、人口覆盖面广的社会性长期护理保险制度。此外，社会保险与商业保险有机结合、居家护理优先、实物给付为主、合理定义护理服务与医疗服务的边界和衔接机制也是值得我国借鉴的宝贵经验。各国的不同模式终究是由其社会传统、政治文化、社会保障制度（如医疗卫生体制）、执政理念、民众的观念和意识、经济发展水平以及社会保险与商业保险的发展情况等多方面因素决定的。
“从国际市场发展情况来看，商业护理保险的市场规模小，渗透率低，在护理支出中的占比低，护理产业资金来源主要是政府和社保。” 在瑞士再保险高级副总裁张永强看来，导致这一现象的原因很多，既有各国社会保障制度的变化，也有商业护理保险供需双方的问题。在供给方面，主要问题包括欠缺经验数据、对未来护理支出的长期假设使长期护理保险复杂化、存在更大逆选择风险等。在需求方面，主要问题包括消费者普遍缺乏护理风险意识、护理保险需求优先等级落后于其它健康保险等。此外，传统意义上的商业护理保险产品不适应和满足市场需求。国际经验表明，长期护理保险体系的建设需要多方合作,政府须提高消费者意识，加强和保险公司之间的合作(公私合营,政府向保险公司购买,和保险公司合作建设护理产业的基础设施)，制定税收优惠等支持政策。同时，商业保险公司须提供更加有效的护理保险产品。
以当前业内外专家较多推荐的、社会保险模式做的较好的德国为例，可以看到，自20世纪70年代德国就已逐渐面临改革老年照护服务体制的压力。在此背景下，德国在“1998年健康制度改革法案”中规定，通过医疗保险基金向需要家庭照护的永久伤残者提供每月400马克的待遇，向需要专业照护的永久伤残者提供每月750马克的待遇。联邦会议最终于1994年4月通过了建立长期护理保险的法案。具体来看，上述法案主要有以下几方面的内容：
一是法定强制参加，参保资格与医疗保险相类似，制度大约覆盖了总人口的90%。高收入人群和自由职业者可以自由选择参加私营照护保险或者法定长期护理保险。退休人员的缴费一开始可以从养老保险基金中获得补贴（2004年4月1日被改为全部由个人承担）；儿童和非就业的配偶不需要缴费而自动纳入覆盖范围。
二是资金来源于雇主和雇员的缴费，由二者平均分担。
三是基金管理采用现收现付模式，只保留满足1.5个月待遇支付的准备金，基金的具体运作采用分散管理的模式，全国大约有250个长期护理保险基金。
四是待遇给付既不与缴费挂钩也不必基于家计调查，而是取决于照护需求等级，照护需求等级由医生和医疗保险基金运营机构每两年评定一次。
五是在服务模式上，鼓励采取家庭照护，把机构照顾作为最后的选择。
而从德国社会长期护理保险的实际运行效果看，一方面，随着长期护理保险制度的建立，社会救助的财政压力得到缓解。另一方面，长期护理保险制度建立还推动了相关服务产业的发展。根据德国联邦劳动与社会服务部的统计，长期护理保险制度的建立在1995年和1996年两年间创造了6.7万个工作岗位。另外，一项针对各州的研究也表明，新增就业岗位在1997年至1998年间仍以两位数的百分比增长。长期护理保险制度还打破了“福利社团”在老年照护服务市场上的优势地位，私营服务提供者的市场份额大幅提高。
再看与中国情况更为类似的日本。1970年开始，日本进入老龄化国家，在不断尝试各种可行路径后，日本于1994年提出建立长期护理保险制度，自2000年正式实施。日本的长期护理保险制度覆盖的对象包括两类人，一类是65周岁及以上的老年人，另一类是40周岁到64周岁之间参加了医疗保险的人。在待遇给付方式上，只有服务给付一种，具体类型有居家服务和设施服务。日本允许社会性的福利机构参与长期护理保险服务，但要经过政府的许可。接受长期护理保险的参保人，需要自付服务费用的10%，剩余的90%由市町村政府制定的长期护理保险预算进行支付。该预算的一半来自参保人的缴费收入，另一半来自税收收入。2005年，日本的长期护理保险制度又通过诸如等级认定等改革进一步完善了具体制度，经过不断的改进，日本的长期护理保险得到了多数国民的认可，才财务运行角度看，支出成本快速增长的趋势得到了扭转，制度的财务可持续性进一步增强。
但反观保险市场更为发达的美国，则没有建立强制性的社会长期护理保险制度，而是坚持“市场主导、政府保底”的原则，政府仅向老年人和贫苦认人群提供相对有限的护理保障，大部分美国人还是自愿购买商业长期护理保险。但近年来，美国长期护理保险市场呈弱势发展态势。2004年市场销售的产品数量为38万件左右，保费超过6亿美元；但到2014年则下降为13万件，保费3.2亿美元，许多商业保险公司纷纷退出长期护理保险市场。业界认为，除了护理服务费用、快速上升、投保人退保率低于预期等技术性因素外，民众长期护理保障意识薄弱也是市场份额下降的主要原因之一。
“长期护理保障发展应注重公共保险体系与商业模式的结合，发挥市场、政府和家庭三方面的作用。”在中国社科院世界社保研究中心秘书长、研究员房连泉看来，德国、日本以及美国等国的长期护理保险制度其实都为我国建立长期护理保险制度提供了有益的借鉴，目前，我国需在实践中积累长期护理商业保险和社会保险发展的经验，为在经济条件具备时过渡到以社会保险为主、商业保险为辅的发展模式做好准备。