□冯鹏程
走中国特色的专业化道路
放眼全球，健康险公司根据专业发展和行业监管的需要而出现。一是专业发展的要求。典型代表是美国和英国，这些国家对健康险并没有要求专业经营，比如美国市场有近千家保险公司经营健康险业务，但是最大的都是专业健康险公司。联合健康（UnitedHealth)、维朋(Anthem)、安泰(Aetna)、恒诺（Humana)、信诺（Cigna）等五大专业健康险公司通过专业发展、兼并收购、产业整合等措施，市场集中度不断提升，都是《财富》五百强的常客（2016年最新排名分别为17名、85名、142名、162名和264名）。此外，为适应互联网时代特点，出现了美国奥斯卡（Oscar）等新型健康险公司。二是行业监管的要求。典型代表是德国和澳大利亚。德国法律规定，人寿保险、财产保险和健康保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险，目前德国和澳大利亚都有40多家健康险公司。而我国第一批健康险公司已历经十多年，但还未形成成熟的经营模式，也未进入稳定的盈利周期。
“十三五”期间，商业健康保险面临的发展环境、竞争格局、监管要求和专业能力都处于重要的转折期。个性化、场景化、普惠型、互助型健康险产品有望加速发展。因此，商业健康保险应积极适应新常态，充分利用新一轮互联网、大数据、物联网等技术浪潮，通过新技术应用带来健康险销售、风控、系统和管理服务模式的全新变化。针对国家正在推进的医疗数据开放和系统互联互通趋势，挖掘大数据价值，实现精准定价、理赔直付、医保合作、业务监测等。可以预计，谁能快速提升健康险产品设计、精准定价销售、信息系统和健康服务的专业能力，谁就能道超车，并引领走出专业化发展道路。
姓“保”，还姓“健”
近年来我国健康险业务取得迅速增长，既得益于国民健康意识的提高，医疗保险、疾病保险等保障型健康险产品长足销售，也得益于国家政策支持，大病保险、个人税优健康险等政策型健康险业务快速发展，但不可否认的是，健康险原保险保费中，也有相当比例来自于理财型产品，也正是这些产品的出现，使得健康险保费在总量较小的情况下，增长率明显提高。因此，强化健康保险姓“保”，强调的是健康险的风险保障属性和健康保障能力，强调的是健康险赔付在卫生总费用中的占比快速提高，强调的是健康险在医改“生力军”作用的更大发挥。
随着居民收入和生活水平的提高，人们对健康更加重视。客户购买健康险产品，不仅希望得到健康保障，也希望保险公司能整合医疗资源，为其提供健康服务。国外健康险公司大都强调促进健康，而不仅是提供保障。比如，英国健康险公司BUPA的企业文化是“活的更长、更健康、更幸福的生活”（Longer，healthier，happier lives）。澳大利亚健康险公司Medibank的企业文化是“更健康”（For Better health）。美国奥斯卡公司提出，并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康。因此，商业健康保险应充分发挥自身联系广大客户和健康服务机构的独特作用，为客户建立提供健康教育、健康评估、就诊管理、健康体检、慢病管理等全方位的健康服务，这既能起到吸引和巩固客户的效果，又能通过主动地干预措施或影响客户管理自身健康状况、改变不良生活习惯等方式提高健康水平，走好健康保险姓“健”道路。
支持保险机构配置医疗资源
美国、德国等国家将“医院-医生-保险公司”组成一个医疗资源网络，有效加强了对医疗行为的管控，减少过度医疗的发生。我国商业保险机构虽然有较强的精算和风险管控能力，但由于与社保机构、医疗机构之间还缺少信息共享平台，数据孤岛现象严重，缺乏医疗数据来源，合作层次较浅，在基本医保经办和大病保险业务中的角色主要限于服务性角色，无法充分发挥支付方对于医疗行为的有效约束，医保控费手段有限，不利于形成良性的生态体系。第一，建议加快医疗信息系统接口、医疗数据和“三大目录”的国家级标准化建设，用以指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构的系统对接，建立医疗数据共享和更新机制，这也有利于推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供“一站式”服务。同时，通过系统对接和数据交互，有利于保险公司加强对医疗行为实时监控和医疗费用智能审核，减少不合理医疗支出，优化医疗资源使用效率。第二，建议赋予商业保险机构在更大权限内参与医疗费用管控和支付方式改革，将医保控费端深入推进到医院端和医生端，形成政府和市场的风险管控合力。