编者按：
2016年是“十三五”开局之年，商业健康保险业务快速发展，保障能力持续提升，进一步与基本医保衔接互补，形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保险需求，助力医改成效显著。本文从宏观政策支持、夯实监管基础、助推民生保障、推进“大健康”融合、展望未来路径等方面对商业健康保险改革发展的重要事件进行回顾、思考和展望。
□冯鹏程
一、宏观政策支持
自2014年以来，商业健康保险政策红利持续释放。2014年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》发布，将商业健康保险定位于社会保障体系的重要支柱、个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企事业单位发起的健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的主要参与者。2016年11月，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》发布，将商业健康保险定位于要在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。2016年，随着《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《中国保险业发展“十三五”规划纲要》陆续出台，商业健康保险在“十三五”期间政策支持和发展空间进一步明晰。
（一）“健康中国2030”规划纲要
2016年10月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，这是建国以来首次在国家层面提出的健康领域中长期战略规划和推进健康中国建设的行动纲领。《纲要》高度重视商业健康保险的作用。在完善全民医保体系方面，提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接;在健全医保管理服务体系方面，提出逐步引入社会力量参与医保经办;在积极发展商业健康保险方面，落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高;在优化多元办医格局方面，提出加大政府购买服务的力度，支持保险业投资、设立医疗机构;在发展中医养生保健治未病服务方面，提出探索融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式。
（二）“十三五”医改规划
2016年12月，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，这是2009年以来新一轮医改的拓展和深化。在推动基本医疗保险制度整合方面，提出加快推进医保管办分开，提升医保经办机构法人化和专业化水平。创新经办服务模式，推动形成多元化竞争格局;在健全完善重特大疾病保障机制方面，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供“一站式”服务;在推动商业健康保险发展方面，鼓励和支持参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。大力发展消费型健康保险，促进发展各类健康保险，强化健康保险的保障属性。
（三）保险业“十三五”规划
“十三五”时期是我国全面建成小康社会的最关键阶段，人民生活水平持续提高，城镇化和老龄化继续提升，人民群众多样化、多层次的健康保障需求加速释放，这将为商业健康保险的持续快速发展提供坚实基础。2016年8月，保监会发布《中国保险业发展“十三五”规划纲要》，《纲要》对商业健康保险发展重点强调“发展多元化健康保险”和“促进大病保险稳健运行”。在基本医保经办层面，鼓励参与基本医保经办，努力提升管理效率；在与基本医保衔接层面，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险，推动大病保险与基本医保、医疗救助、商业健康保险等医疗保障制度的有效衔接；在多样化健康保障层面，大力开发各类医疗、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险，全面推开个人税收优惠型商业健康保险；在健康保障与健康管理融合层面，积极开发和提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等健康管理服务；在参与健康产业建设层面，支持保险机构运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。
“十三五”医改规划和保险业“十三五”规划对商业健康保险的定位，延续和夯实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》对于商业健康保险“医改生力军”的定位。笔者认为，商业健康保险要更好落实“医改生力军”的功能作用和价值发挥，着重要发挥三个“力”。一是“合力”。商业健康保险的介入,实现政府单一保障模式向政府、社会、个人共同负担的混合保障模式发展，重构权利和责任。城乡居民通过购买商业健康保险，克服了单纯依靠国家或社会保障的倾向，有利于建立个人医疗责任和健康保障意识。商业健康保险作为市场化的风险分担机制，一方面可以通过提供基本医疗保险的补充业务，满足多层次的医疗保障需求；另一方面通过开发疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等产品，满足人们对重大疾病、失能、护理等多样化的保障需求。二是“活力”。由政府为全体居民提供基本医疗保障，重在保障社会公平。通过发展商业健康保险，充分调动发挥保险业在精算技术、风险管控等方面的经验和优势，为提高城乡居民的医疗保障水平和服务质量贡献力量，重在实现效率。政府医保经办机构天然垄断地位、事业编制管理和财政兜底机制，导致在管理服务创新和费用控制方面缺乏压力和动力，“十三五”医改规划首次提出“多元经办、多方竞争”，意味着政府要进一步加大基本医保经办购买服务力度，引入竞争机制，为消费者选择“赋权”通过保险公司的“鲇鱼”效应，促进医保经办制度的内生改革，激活医疗经办活力。三是“动力”。商业健康保险承担风险的财务安排及“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大的动力，充分利用市场化机制整合社会资源，不断提升自身的专业水平，打造商业健康保险的风险管控能力和优质服务能力。
二、夯实监管基础
（一）出台个人税优健康保险制度
2016年1月，保监会办公厅下发《关于开展个人税收优惠型健康保险业务有关事项的通知》、《关于商业健康保险信息平台正式上线的通知》，明确了开展个人税优健康保险业务的有关事项，对产品报批、税优识别码、业务宣传、业务监管、商业健康保险信息平台上线内容、与健康险平台对接上线流程以及沟通机制等方面提出要求，正式启动这项工作。
在此之前，自2015年5月6日，国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。之后，财政部、国家税务总局、保监会陆续下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》、《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》等文件，确定个人税优健康保险的受益人群、优惠标准、试点地区、示范条款等事宜。保监会下发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，明确保险公司开展个人税优健康保险的经营资质、产品管理、业务管理、财务管理、系统管理、信息披露等方面的要求。
（二）下发大病保险五项配套制度
开展大病保险是利国利民的好事，如何将好事办好、实事办实，对行业来讲既是机遇也是挑战。2016年10月，保监会下发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等5项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出更为明确和详细的规范要求，这将有利于促进大病保险制度从推广发展走向规范完善。
（三）启动《健康保险管理办法》修订工作
保监会《健康保险管理办法》自2006年实施以来，对促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护保险消费者的合法权益发挥了重要作用，健康保险已经成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。目前，我国健康保险发展的内外部环境发生了很大变化，健康保险服务领域不断扩大，产品类型、销售渠道和经营方式不断创新，国家对健康保险的积极作用给予很高的期待。因此，保监会于2016年启动《健康保险管理办法》修订工作，预计在2017年完成，此项商业健康保险“最高级”管理制度的修订，必将对健康险的发展奠定深远影响。
三、助推民生保障
（一）健康保险业务发展迅猛
2016年前11月，商业健康保险业务原保险保费收入3841.80亿元，同比增长73.08%，增长速度远高于寿险业务33.12%、意外险业务17.37%和产险业务8.73%，成为行业发展最为迅猛的业务板块。同时，健康险赔款和给付870.72亿元，同比增长32.54%。
专业健康险公司进一步扩容。2016年8月和12月，复星联合健康保险股份有限公司和瑞华健康保险股份有限公司获批筹建，至此，国内专业健康险公司扩容至7家（另外5家分别为人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康、太保安联健康）。
（二）城乡居民大病保险制度全面覆盖
大病保险制度从2012年在全国开展试点。2015年，国务院决定在全国全面实施大病保险制度，截至2016年9月，大病保险已经实现全面覆盖，16家保险公司在31个省市自治区承办大病保险业务，覆盖人群9.2亿。大病保险已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分。从实践看，大病保险通过向大病患者倾斜报销的制度设计，区别于基本医保“普惠”保障，放大基金使用效能，有利于化解灾难性医疗费用支出，缓解了因大病致贫与大病返贫。随着国家精准扶贫政策的实施，大病保险助推精准扶贫，将报销政策向困难群体倾斜，包括进一步降低起付线、提高保障比例和封顶线等。
（三）个人税优健康险业务启航
个人税优健康险2016年开始在北京、上海等31个城市开展试点。税优健康险业务是民生工程，体现了国家对商业健康保险的重视。国家给予个人购买商业保险税收优惠政策，这在行业是第一次。通过税优的杠杆，有利于将潜在的健康保险市场需求释放成购买行动，可以认为国家将一定的财政收入让渡给保险业，具有标志性的意义。同时，税优健康险业务是惠民工程，具有准公共产品性质，税优健康险产品遵循保障为主、合理定价、保本微利的原则，允许既往症投保、准入门槛低；突破社保目录，保障范围广；约定范围内报销比例不低于90%，保障程度高；业务保证续保，惠及长远保障。截至2016年底，保监会先后公布四批获得税优健康险资质的保险公司名单，共有28家保险公司获得经营资格。
（四）护理保险迎来更大发展空间
2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，意味着我国启动护理保险制度试点。《指导意见》支持商业保险机构参与护理保险经办，鼓励商业保险公司开发适销对路的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。在制度出台之前，山东青岛、日照、江苏南通等地前期开展了地方性制度试点，多家保险公司参与经办。从国际经验来看，虽然政府长期护理保险制度的实施对商业护理保险有一定的“挤出”效应，但是随着护理鉴定标准的逐步规范、护理服务机制的快速发展，总体看，商业护理保险迎来更大发展空间。
四、推进“大健康”融合
《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等多项文件，都积极鼓励商业保险与健康服务业的深度融合，特别是2016年全国卫生与健康大会的召开及“健康中国2030”规划纲要实施，保险业加快推进“大健康”融合。
（一）“健康保险”+“健康服务”深度合作
保险公司进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作，一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。另一方面，通过发挥支付方管控力量，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。
（二）“保险资金”+“健康产业”资本投资
保险公司通过投资健康产业，构建涵盖健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区等“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间，这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利，提升竞争优势。“大健康”将成为各大保险公司建立和巩固竞争优势重要战略选择。例如，中国人寿提出“大资管、大健康、大养老”的发展战略，旗下新成立大健康产业基金着手打造“保险+医疗”的健康布局，发力大健康产业的上下游产业链；平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”两大战略；阳光保险集团打造“数据阳光、金融阳光、健康阳光、海外阳光”的“一身四翼”战略布局，设立融汇医疗健康产业成长基金，投资位于山东潍坊的融和医院。泰康集团提前开展“医养融合”战略布局。
（三）“健康产业”+“健康保险”反向跨界
健康服务业巨头纷纷启动医疗大健康产业的广泛布局，部分公司拟跨界进军健康险市场，复星集团已批筹专业健康险公司，东软集团、美年大健康、康美药业等公司也积极申请健康险公司牌照。通过布局商业健康保险，与医保控费、精准定价、慢病管理与疾病预防等形成互动，从而可能产生新的商业模式。
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