四大维度详解补充工伤保险运作模式

编者按：

本文在综合我国各地区开展补充工伤保险实践经验基础上，从资金筹集、社保经办、保障服务和运营支持等四个维度对我国补充工伤保险运作模式作了深入分析。在此基础上，提出了注重完善政府主导、企业运作和职工参与的工作格局，注重完善预防、补偿和康复“三位一体”的保险保障服务体系，注重完善政府与保险企业共建共享的信息服务平台，支持补充工伤保险发展的政策制度等政策建议。

王梓/制图

□裴峰

补充工伤保险是我国多层次工伤保险制度体系的重要组成部分。在我国多层次工伤保险制度体系中，工伤保险作为对工伤职工的一种救济性制度安排，在解除职工后顾之忧、分担企业用工风险中发挥了“托底”作用，但其“保而不包（保障但不全包）”“报而不包（报销但不全包）”的特点决定了必须建立补充工伤保险以满足企业和职工更高层次的保障需求。近年来，我国不少地区积极探索在工伤保险制度之外，由商业保险公司承办职业伤害部分待遇的保险保障，为企业和职工提供更多元化的选择。

我国补充工伤保险运作模式从四个维度分析。各地区在补充工伤保险制度设计的实践探索中，形成了不同的资金筹集、社保承办、保障服务和运营支持运作模式。

维度一：资金筹集

各地区开展补充工伤保险均以依法参加工伤保险为前提，未参加工伤保险的用人单位不能单独建立补充工伤保险。在此基础上，各地区结合各自实际，探索形成了多元化的资金筹集机制。补充工伤保险资金主要来自三个渠道：一是政府财政支付。比如，2011年，辽宁营口市人社部门制定了《营口市事业单位补充工伤保险实施意见》，决定对行政区域内已参加工伤保险的事业单位，建立补充工伤保险保障。保险费由政府财政承担，由社保经办机构代征收后，交商业保险公司承保。二是工伤保险基金支付。比如，2015年7月，厦门市制定了《厦门市补充工伤保险试行办法》，明确以市社保管理中心为投保人，通过工伤保险基金再投保的形式，由商业保险公司负责支付职工停工留薪期间的一次性伤残就业补助金，以及未报销的部分医疗费用等。三是用人单位支付。比如，自2012年起，沈阳市启动全市统一管理的补充工伤保险。费用按月核定，按月缴纳，由用人单位承担，职工个人不用缴费，缴费标准以用人单位工伤保险行业风险分类为基础，一类行业每人每月5元，二类行业每人每月8元，三类行业每人每月10元。

维度二：社保承办

商业保险公司在承办补充工伤保险的过程中，探索形成了多样化的社保承办模式。主要有三种类型：一是风险保障模式。比如，辽宁省营口市由当地社保管理部门统一投保太平养老保股份有限公司的“太平盛世团体意外伤害保险”等保险产品，太平养老在收取保费的同时承担赔付责任。二是基金管理模式。比如，南通把用人单位的工伤保险费率在原基础上统一调整下降0.19%，所下调的0.19%部分用于建立补充工伤保险基金，交太平养老管理。太平养老收取一定比例的基金管理费用，每年资金结余部分返还财政专户，资金不足部分由双方按约定方式共同承担。三是共保体模式。对项目价值较大和覆盖人群较多的项目，可由多家保险公司组成共保体共同承担补偿责任。比如，厦门市补充工伤保险项目由市社保管理中心作为唯一投保人统一招标后，确定由平安养老、中国人寿、人保财险、泰康人寿和太平洋财险等5家商业保险公司共同承办。

维度三：保障服务

我国目前尚无正式文件明确规定补充工伤保险的保障范围。各地区社保部门和商业保险公司在综合考虑区域发展水平、基金安全、职工和用人单位需求等因素基础上，初步探索建立多层次的保障服务体系。补充工伤保险保障服务通常的运作模式是：参加补充工伤保险的用人单位职工发生工伤事故后，经认定为工亡的，在享受国务院《工伤保险条例》规定相关待遇基础上，再由承保公司一次性向用人单位支付工亡补偿金；经认定为工伤的，在享受国务院《工伤保险条例》规定的相关待遇基础上，再由承保保险公司根据伤残等级一次性向受益人支付工伤补偿金。值得注意的是，在工伤保险保障范围有限的情况下，近年来，商业保险公司积极发挥在健康管理服务领域的专业优势，着手探索完善预防、补偿、康复“三位一体”的保障服务模式。比如，太平养老承办的黑龙江省佳木斯补充工伤保险项目，除为职工提供工伤和工亡补偿外，还提供康复护理、住院治疗、就业服务等保障待遇，在推动补充工伤保险保障服务从单纯的事后风险补偿向覆盖事前预防、事中治疗、事后康复的全流程健康管理服务转变上开展了积极的探索。

维度四：运营支持

开展补充工伤保险，离不开高效运作的运营支持系统提供支撑和保障。各地社保部门和商业保险公司合作，在完善运营支持系统上做了大量工作：一是推动数据共享。佳木斯社保部门的工伤系统与商业保险公司的业务系统完成接口对接，实现从工伤投保、工伤调查、工伤认定、工伤预防和待遇支付等全流程 “无缝衔接”。二是推动系统对接。大连、烟台等地的商业保险公司通过在社保部门的“金宝信息管理系统”中增设专门模块，实现补充工伤保险网上投保和自主查询。三是推动平台共用。南通市商业保险公司与市工伤中心共同搭建联合办公平台，为职工群众提供涵盖工伤认定、工伤预防、工伤参保、工伤调查、工伤稽核、工伤待遇支付等“一站式服务”。

完善我国补充工伤保险 运作模式的政策建议

□裴峰

基于对我国补充工伤保险运作模式的深入分析，笔者对健全我国补充工伤保险运作模式提出如下政策建议。

1.要注重完善政府主导、企业运作和职工参与的工作格局。开展补充工伤保险是一项系统工程，离不开政府、商业保险公司和职工的共同参与。政府主导是前提，科学合理的“顶层设计”，有利于提高参保率，有利于营造公平竞争的市场环境，有利于补充工伤保险的可持续发展。企业运作是关键，企业积极履行社会责任和法定义务，补充工伤保险才能落地实施。职工参与是基础，要提高“无过错责任”等意识，增强职工维护自身合法权益的自觉性，补充工伤保险制度才会有扎实的群众基础。

2.要注重完善预防、补偿、康复“三位一体”的保险保障服务机制。从北欧国家的实践经验看，突出预防，注重职业健康和安全管理是社保政策的重要组成部分。当前，受伤职工保险需求呈现综合性、整合化的特征，保险企业不能仅仅停留于提供事后的财务补偿，还要提供覆盖事前、事中和事后的综合性健康管理服务。商业保险公司一方面要针对“长期护理”“预防与康复”“非工伤赔偿项目”等保险需求加大产品创新研发力度，另一方面，要发挥自身在风险管控领域的专业优势，提前介入到参保企业的职业健康和安全管理工作之中，从而推动形成预防、补偿、康复“三位一体”的保障服务体系。

3.要注重完善政府与保险企业共建共享的信息服务平台。开展补充工伤保险，便捷化的运营支持系统是基础和支撑。要加快建立全国统一的社保工伤服务平台，依靠大数据、云计算等科技手段，实现工伤认定、业务经办、劳动能力鉴定、待遇支付等信息共享。要运用“互联网+社保”优化经办流程，把政府相关部门、医疗机构、商保公司和职工个人等多个主体的责任义务厘定清楚，做到制度化规范化程序化，实现有序有效运作。要深入挖掘分析数据价值，寻找不同行业工种的风险点及其规律，提出风险干预的意见办法，加强事故预防和事前干预。

4.要注重完善支持补充工伤保险发展的政策制度。补充养老保险制度的建立离不开完善的政策环境。从西方发达国家的实践经验看，税收优惠政策在鼓励企业和职工参与个人健康养老保险计划中发挥着关键作用。目前，我国尚无专门针对补充工伤保险的法规制度。应尽快制定出台专门的补充工伤保险法规制度，明确参与条件、费率标准、基本待遇等，尤其要建立针对参保企业的税收优惠政策，调动其参与的积极性。要明确补充工伤保险“保本微利”的原则，引导建立包括专业资质、服务能力和费率水平等在内的综合评标体系，营造公平合理有序的竞争环境，助推保险企业持续提升保障服务水平。

在我国目前工伤保险统筹面较低，覆盖人群还较有限的情况下，开展补充工伤保险的意义毋庸赘述。完善的补充工伤保险运作模式，需要把政府社保部门的公益诉求和商业保险公司的盈利诉求有机统一起来。对政府来说，实现这一政策目标有丰富的政策工具。对商业保险公司来说，既可以从履行社会责任角度加大对企业安全生产干预的投入，帮助企业提高安全防范能力，也可以通过费率厘定等调节机制，引导企业优化用工环境，减少事故发生率。在这个意义上讲，开展补充工伤保险虽然是一种商业保险行为，但立足公共利益，着眼社会责任，应是健全我国补充工伤保险运作模式的逻辑起点和根本归宿。

（本文作者系太平养老保险股份有限公司办公室（董事会办公室）总经理，党委办公室主任，公司新闻发言人。）