探索保证续保和费率调整发展长期医疗险须兼顾多方利益
发布时间：2019-12-03 09:41:53 作者： 来源：中国银行保险报网
□冯鹏程
近日，银保监会颁布新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），《办法》最重要的变化之是允许长期医疗保险费率调整。本文通过分析长期医疗保险“保证续保”和费率调整的国际经验和国内实践，提出下一步的发展建议。
兼顾多方利益 适应发展方向
（一）“保证续保”条款有利于保护客户利益
如果医疗保险不能保证续保，可能被保险人承保多年未出险，但一旦出险得不到续保而使利益受损。因此，“保证续保”成为消费者的重大诉求。
“保证续保”至少包括两个层面的要求：第一，保证可以续保到约定保障期，保险公司不能因为被保险人健康恶化而不接受续保申请。第二，保证保险条款不变，即保险公司不能在后续减少责任，或添加额外的除外责任等。
（二）保险业近年来对“保证续保”进行有益探索
2006年《健康保险管理办法》未明确长期医疗保险能进行费率调整。保险公司近年来仍对“保证续保”长期医疗保险进行积极探索。
一是提供一年期医疗保险续保支持。比如，承诺不因理赔而拒保，但有权对被保险人单独调整费率；需要审核后才能续保（可能将赔付疾病列入除外责任）；不拒保，但因产品停售，可以不接受续保。
二是尝试多年期保证续保产品。一些保险公司推出费率在3年、5年或6年内保证不会调整的百万医疗保险产品。如果把费率的保证区间延长，不仅保险公司承担较大的风险，监管部门也不允许。
三是对个人税优健康保险产品要求保证续保。保险公司不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保至法定退休年龄。保证续保期间内累计医疗费用赔付限额，首次投保时未罹患既往症的被保险人为80万元，已经罹患既往症的为15万元。
（三）允许长期医疗保险费率可调整有利于促进健康保险产品结构向长期化方向发展
医疗费用的上涨是必然趋势，韦莱韬悦《2019年全球医疗趋势报告》提出，2018年全球医疗通胀率达到9.7%（其中中国9.7%，新加坡10%，英国6.2%，加拿大8.5%），预计2019年将继续在这一数字上下浮动。
新修订的《健康保险管理办法》对此进行完善，增加了第二十条条款，提出保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。
从整体看，明确长期医疗保险可以进行费率调整，这是应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展的重要举措，具有深刻长远的意义，一是从保险公司的角度看，提供了应对长期医疗费用上涨等赔付风险的制度保障，从根本上解决先前不敢尝试开发长期医疗保险产品的问题。二是从客户角度看，有利于维护广大消费者长期医疗保障和稳定续保权利，满足多层次、多样化、长期化保障需求。三是从行业看，鼓励保险公司推出长期医疗保险产品，丰富产品类型，解决短期险扎堆、同质化等问题。财险公司由于不能经营长期医疗保险，影响其为客户提供保证的长期医疗保障需求。
长期医疗保险的国际发展趋势
从国际上看，德国、澳大利亚、美国等国家的商业医疗保险都要求保证续保，允许续保时费率调整。香港地区自愿医保计划也要求保证续保至100岁。
（一）德国
德国法律规定，收入超过一定额度的雇员可以选择参加商业医疗保险（2019年要求税前年收入高于60,750欧元，每年调整）。2017年，德国商业医疗保险保费收入390亿欧元，承保人数875.3万人，约占人口的10%。保险公司根据投保人的年龄、性别、健康状况等因素进行核保计算保费。为保护客户利益，德国商业医疗保险保证续保，保险公司一旦承保，就不得解约，解约权属于投保人，投保人可以退保或在同一公司转换其他保单。
（二）澳大利亚
在澳大利亚，商业健康保险市场受到严格监管，监管部门对保费水平进行定期的监测和审查，确保保险公司偿付能力充足。每一年，保险公司须向政府提供详细材料，证明他们是否计划以及如何调整保费。获得政府批准后，才能进行保费调整。保费调整需要在续保前提前告知客户。2010年，澳大利亚商业健康保险保费的平均涨幅为5.78%，2014年为6.18%，2019年为3.25%（2001年以来最低）。
（三）美国
美国“奥巴马医改”为帮助健康欠佳人群能加入商业健康保险，规定不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。保费只能根据年龄、地域、精算价值、是否吸烟等有所不同。对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司保费调高10%及以上时，需要证明其合理性。同时，要求提供终生保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。
（四）香港地区
2019年4月1日，香港正式推出自愿医保计划（Voluntary Health Insurance Scheme），以提升住院医疗保险产品的保障水平，并鼓励市民使用私营医疗服务，减低公立医疗机构压力。
自愿医保计划产品必须符合设定的最低保障标准，例如基本保障部分需采用标准的保单条款和细则，以及基本保障范围和金额。出生15日至80岁香港人士都有资格投保。保险公司根据实务守则所订定原则，进行公平合理的核保。保单生效后无论客户的健康状况有任何变化，保证续保至100岁。保险公司可在续保时调整保费，但调整基于同一年龄/性别群组的客户，不得基于某一被保险人。每年保险金额额度（标准计划为42万港元），并且不设终身保障限额。保险公司须公布保险产品资料和按年龄分级的保费表，以及按客户要求清楚解释核保决定和拒保原因，以增加市场透明度及促进价格竞争。
对长期医疗险保证续保和费率调整的建议
□冯鹏程
德国、澳大利亚具有悠久成熟的商业健康保险发展历史，较早就实现“保证续保”和费率调整。美国和香港地区并没有实现行业的自动自发，而是通过政府要求保险业实现保证续保。为进一步落实长期医疗保险费率调整，鼓励行业更多更好推出保证续保的保险产品，建议如下：
一是建议监管机构尽快下发长期医疗保险保证续保和费率调整的相关细则。比如，《办法》中规定的费率调整“触发条件”，建议规定赔付率达到一定标准（如80%）即允许保险公司费率调整。同时，为保护客户利益，须同步考虑最高参保年龄、最高续保年龄（终身，或到一定年龄，如100岁）、年度保额、终身保额的最低要求，是否允许保险公司停售产品及提供替代产品等。
二是保险公司进一步提高核保定价能力。虽然长期医疗保险费率可调整，但基于保证续保要求，需要提高核保能力，以避免客户逆选择，影响续保定价的过高涨幅，使健康客户退出，陷入恶性循环，形成医疗保险“死亡螺旋”，导致保险产品难以为继。保险公司调整保费，既保证费率充足性，也要考虑客户接受度及市场竞争力。“保证续保”理想的状况是保险公司“温和”增加费率，吸引更多被保险人加入计划，形成良性循环。
三是保险公司进一步提高风险管控能力。保险公司作为支付方代表，有优化医疗资源和控费动力，应加强医疗费用管控，降低不合理的医疗费用支出。通过参与支付方式改革、医保基金监管等方式，起到重要的医疗费用监督机制和优化作用。
四是强化健康管理服务能力。比如，澳大利亚保险公司推出慢病管理方案，包括心脏/心血管、糖尿病、哮喘及推行健康的生活方式，以预防和控制慢性疾病，减少医疗费用增长。保险业应充分利用《办法》高度重视健康管理服务机遇，为客户提供有效的健康服务，以降低健康风险，减少疾病损失，助力健康中国战略。
（作者系泰康养老健康保险事业部副总经理 高级经济师）
□冯鹏程
近日，银保监会颁布新修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），《办法》最重要的变化之是允许长期医疗保险费率调整。本文通过分析长期医疗保险“保证续保”和费率调整的国际经验和国内实践，提出下一步的发展建议。
兼顾多方利益 适应发展方向
（一）“保证续保”条款有利于保护客户利益
如果医疗保险不能保证续保，可能被保险人承保多年未出险，但一旦出险得不到续保而使利益受损。因此，“保证续保”成为消费者的重大诉求。
“保证续保”至少包括两个层面的要求：第一，保证可以续保到约定保障期，保险公司不能因为被保险人健康恶化而不接受续保申请。第二，保证保险条款不变，即保险公司不能在后续减少责任，或添加额外的除外责任等。
（二）保险业近年来对“保证续保”进行有益探索
2006年《健康保险管理办法》未明确长期医疗保险能进行费率调整。保险公司近年来仍对“保证续保”长期医疗保险进行积极探索。
一是提供一年期医疗保险续保支持。比如，承诺不因理赔而拒保，但有权对被保险人单独调整费率；需要审核后才能续保（可能将赔付疾病列入除外责任）；不拒保，但因产品停售，可以不接受续保。
二是尝试多年期保证续保产品。一些保险公司推出费率在3年、5年或6年内保证不会调整的百万医疗保险产品。如果把费率的保证区间延长，不仅保险公司承担较大的风险，监管部门也不允许。
三是对个人税优健康保险产品要求保证续保。保险公司不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保至法定退休年龄。保证续保期间内累计医疗费用赔付限额，首次投保时未罹患既往症的被保险人为80万元，已经罹患既往症的为15万元。
（三）允许长期医疗保险费率可调整有利于促进健康保险产品结构向长期化方向发展
医疗费用的上涨是必然趋势，韦莱韬悦《2019年全球医疗趋势报告》提出，2018年全球医疗通胀率达到9.7%（其中中国9.7%，新加坡10%，英国6.2%，加拿大8.5%），预计2019年将继续在这一数字上下浮动。
新修订的《健康保险管理办法》对此进行完善，增加了第二十条条款，提出保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。
从整体看，明确长期医疗保险可以进行费率调整，这是应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展的重要举措，具有深刻长远的意义，一是从保险公司的角度看，提供了应对长期医疗费用上涨等赔付风险的制度保障，从根本上解决先前不敢尝试开发长期医疗保险产品的问题。二是从客户角度看，有利于维护广大消费者长期医疗保障和稳定续保权利，满足多层次、多样化、长期化保障需求。三是从行业看，鼓励保险公司推出长期医疗保险产品，丰富产品类型，解决短期险扎堆、同质化等问题。财险公司由于不能经营长期医疗保险，影响其为客户提供保证的长期医疗保障需求。
长期医疗保险的国际发展趋势
从国际上看，德国、澳大利亚、美国等国家的商业医疗保险都要求保证续保，允许续保时费率调整。香港地区自愿医保计划也要求保证续保至100岁。
（一）德国
德国法律规定，收入超过一定额度的雇员可以选择参加商业医疗保险（2019年要求税前年收入高于60,750欧元，每年调整）。2017年，德国商业医疗保险保费收入390亿欧元，承保人数875.3万人，约占人口的10%。保险公司根据投保人的年龄、性别、健康状况等因素进行核保计算保费。为保护客户利益，德国商业医疗保险保证续保，保险公司一旦承保，就不得解约，解约权属于投保人，投保人可以退保或在同一公司转换其他保单。
（二）澳大利亚
在澳大利亚，商业健康保险市场受到严格监管，监管部门对保费水平进行定期的监测和审查，确保保险公司偿付能力充足。每一年，保险公司须向政府提供详细材料，证明他们是否计划以及如何调整保费。获得政府批准后，才能进行保费调整。保费调整需要在续保前提前告知客户。2010年，澳大利亚商业健康保险保费的平均涨幅为5.78%，2014年为6.18%，2019年为3.25%（2001年以来最低）。
（三）美国
美国“奥巴马医改”为帮助健康欠佳人群能加入商业健康保险，规定不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。保费只能根据年龄、地域、精算价值、是否吸烟等有所不同。对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司保费调高10%及以上时，需要证明其合理性。同时，要求提供终生保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。
（四）香港地区
2019年4月1日，香港正式推出自愿医保计划（Voluntary Health Insurance Scheme），以提升住院医疗保险产品的保障水平，并鼓励市民使用私营医疗服务，减低公立医疗机构压力。
自愿医保计划产品必须符合设定的最低保障标准，例如基本保障部分需采用标准的保单条款和细则，以及基本保障范围和金额。出生15日至80岁香港人士都有资格投保。保险公司根据实务守则所订定原则，进行公平合理的核保。保单生效后无论客户的健康状况有任何变化，保证续保至100岁。保险公司可在续保时调整保费，但调整基于同一年龄/性别群组的客户，不得基于某一被保险人。每年保险金额额度（标准计划为42万港元），并且不设终身保障限额。保险公司须公布保险产品资料和按年龄分级的保费表，以及按客户要求清楚解释核保决定和拒保原因，以增加市场透明度及促进价格竞争。
对长期医疗险保证续保和费率调整的建议
□冯鹏程
德国、澳大利亚具有悠久成熟的商业健康保险发展历史，较早就实现“保证续保”和费率调整。美国和香港地区并没有实现行业的自动自发，而是通过政府要求保险业实现保证续保。为进一步落实长期医疗保险费率调整，鼓励行业更多更好推出保证续保的保险产品，建议如下：
一是建议监管机构尽快下发长期医疗保险保证续保和费率调整的相关细则。比如，《办法》中规定的费率调整“触发条件”，建议规定赔付率达到一定标准（如80%）即允许保险公司费率调整。同时，为保护客户利益，须同步考虑最高参保年龄、最高续保年龄（终身，或到一定年龄，如100岁）、年度保额、终身保额的最低要求，是否允许保险公司停售产品及提供替代产品等。
二是保险公司进一步提高核保定价能力。虽然长期医疗保险费率可调整，但基于保证续保要求，需要提高核保能力，以避免客户逆选择，影响续保定价的过高涨幅，使健康客户退出，陷入恶性循环，形成医疗保险“死亡螺旋”，导致保险产品难以为继。保险公司调整保费，既保证费率充足性，也要考虑客户接受度及市场竞争力。“保证续保”理想的状况是保险公司“温和”增加费率，吸引更多被保险人加入计划，形成良性循环。
三是保险公司进一步提高风险管控能力。保险公司作为支付方代表，有优化医疗资源和控费动力，应加强医疗费用管控，降低不合理的医疗费用支出。通过参与支付方式改革、医保基金监管等方式，起到重要的医疗费用监督机制和优化作用。
四是强化健康管理服务能力。比如，澳大利亚保险公司推出慢病管理方案，包括心脏/心血管、糖尿病、哮喘及推行健康的生活方式，以预防和控制慢性疾病，减少医疗费用增长。保险业应充分利用《办法》高度重视健康管理服务机遇，为客户提供有效的健康服务，以降低健康风险，减少疾病损失，助力健康中国战略。
（作者系泰康养老健康保险事业部副总经理 高级经济师）
