【聊聊重疾险】心脏病专家眼中的重疾险

编者按：

在重疾险中，急性心梗和冠状动脉搭桥术都属于保障范围。在心脏病的治疗中，新技术逐渐应用到临床。这些新技术是什么？费用多少？保险应不应该保障？我们听听阜外医院结构性心脏病中心副主任谢涌泉怎么说。

主持人： 丁云生，《重疾不重》、《重疾革命》作者。

本期特约嘉宾： 谢涌泉，现担任阜外医院结构性心脏病中心副主任，亚洲瓣膜病学会中国分会介入治疗技术学术委员会委员，中国医师协会结构性心脏病专业委员会委员。

介入手术在心脏病治疗中异军突起

心脏介入手术是一种新型诊断与治疗心血管疾病的技术。它是经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法。

这是较为先进的心脏病诊治方法，进展也非常迅速，它介于内科治疗与外科手术治疗之间，是一种有创的诊治方法。包括冠状动脉造影术、 PTCA +支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术。

话题1:阜外医院和结构性心脏病三病区

丁云生：阜外医院2019年大概做了多少台手术？

谢涌泉：去年阜外医院仅心脏外科大概做了1.4万余台，其中介入手术比重在不断增长，光是我们病房（结构性心脏病三病区）去年就做了2800台手术，这个手术量可能比其他医院整个心脏外科手术量都多。这2800台里有400多例是外科手术，其余的2400例均是不开胸的心脏介入手术。1.4万余台台手术中，瓣膜手术大约4000多台，死亡率是千分之六。

丁云生：你们科（结构性心脏病三病区）以什么病为主？患者是以儿童为主吗？

谢涌泉：准确地说是以先天性心脏病介入治疗为主，但是很多先天性心脏病患者也是成人，瓣膜病介入比重还是小，但肯定会慢慢升高。目前趋势是：整个外科手术，外科介入的比重正在增加，外科介入里面成人的比重也在增加。原来的外科介入主要是先天性心脏病，但是先天性心脏病的比重会慢慢地下降，成人的瓣膜和血管的介入比重会增加。

丁云生：内科和外科从病的角度讲有什么区别吗？

谢涌泉：现在有一部分是交叉的，内科的介入像冠脉、电生理和肺血管，内科基本就这三个。外科的介入主要是先心病和血管，现在开始增加的是瓣膜介入。内外科交叉是在瓣膜方面，瓣膜有一部分是内、外科都在做。

丁云生：为什么瓣膜介入会有交叉？

谢涌泉：现在有一个新名词叫结构性心脏病。在我们这个结构性心脏病中心有三个病房：一个病房就是我在的结构三病区，80% 的手术是介入手术，这其中包括先心病和瓣膜介入；另外一个病区90%是传统外科手术，10%是介入；还有一个病房是纯内科病房，这个病房90%做冠状动脉导管手术，10%做经导管主动脉瓣置换（TAVI）。

内外科的交叉区域在于经皮主动脉瓣置换，指的是经大腿根的股动脉途径，这种方法占经皮主动脉瓣置换90%，内外科医生都可以做；还有10%是经胸的主动脉瓣介入置换，和前者的区别在于是要经左前外侧切口（第五肋间），准确地说是开胸了，只是不用像常规手术那样锯骨头，这个就只能外科医生来做。和经皮主动脉瓣置换的相同之处在于都不需要心脏停跳和体外循环，属于导管介入，也是微创。

话题2:开胸还是不开胸

丁云生：瓣膜治疗以前是全部需要开胸的，现在100个病人做介入的大概是多少？

谢涌泉：这个比例心脏很低，在中国大约不到5%。但是在德国，经导管主动脉瓣置换的数量已经超过了传统方法的数量，在全世界将来也会是这个趋势。

这个手术的指征是有指南来指导的，最早期是外科高危病人才可以做介入治疗，例如八、九十岁的老人，无法承受开胸、体外循环和心脏停跳，也就是不能耐受传统手术方法，放在以前就没有好办法治疗了。现在介入创伤小，他们可以承受了。

后来介入技术越来越进步就开始推广到中危病人，经导管主动脉瓣置换（TAVI）去年欧洲和美国开始批准用于低危病人了。虽然是批准了，但是现在介入放入的是生物瓣，寿命保守预估只有十年左右。将来瓣膜衰败了，可以不用再开一刀，而是经导管再放入一个生物瓣，像俄罗斯套娃一样套上去。因为放进去的口径一定会越来越小的，到一定程度肯定是不能再放了，所以现在的技术暂时还不知道能放几次，所以也不好说年轻病人是否适用。二尖瓣介入现在进展很慢，现在只有一种成熟方法就是二尖瓣夹合术（Mitraclip），使用的器械是美国雅培公司的产品，阜外医院领导的Mitraclip中国上市前临床试验2020年会开始。但是这个技术是修复不是置换，二尖瓣置换还在初期临床试验阶段。现在比较成熟的主要是TAVI。主动脉瓣的修复目前还只能用传统的方法。

丁云生：假如第一个是传统的心脏瓣膜手术；第二个是通过肋间隙的微创开胸；第三是不开胸通过股动脉做介入治疗，这三个手术的费用哪个最贵？

谢涌泉：经股动脉最贵，整个手术下来40万左右。这是因为新技术、新器械成本很高，市场竞争不充分，未来肯定会慢慢下降。

丁云生：选择通过股动脉手术的依据是什么？

谢涌泉：经导管主动脉瓣置换90%是从大腿上的股动脉径路，还有10%是左侧开胸从心尖做导管介入。主动脉瓣的疾病有两种，一种是关闭不全，一种是狭窄。介入方法原来是只能做狭窄，后来发明了一种瓣膜，专门做这种关闭不全。

丁云生：所以介入主要是做狭窄，关闭不全的比较少？

谢涌泉：主动脉瓣关闭不全的病人也很多，只是介入这个技术首先是从治疗主动脉瓣狭窄发展起来的。

丁云生：开胸的病人都是做关闭不全吗？

谢涌泉：传统的开胸方法是不论主动脉瓣狭窄还是关闭不全都可以做的。现在的左侧开胸导管介入主要是做主动脉瓣关闭不全，这是因为研发的特殊器械（Jvalve）就是这么设计的。

丁云生：那现在开胸和介入病人怎么选？

谢涌泉：现在是外科高危的病人选择介入，100个病人里面高危的只有不到10个。而且这10个里面有些人一看将近40万元费用就选择什么都不做了。

丁云生：如果按照手术本身的话，轻微的病人应该更愿意选择介入，因为痛苦少，为什么不让做呢？

谢涌泉：这个是个学术上的争论。现在低危病人做介入的话，指南是可以的，但是会有很多其他的风险。

首先年轻患者应该换机械瓣，因为机械瓣使用的时间比生物瓣长多了，可是导管介入只能换生物瓣。如果是年轻的30岁的病人给他换一个生物瓣，可能不到10年就衰败了，衰败以后怎么办？假设38岁再换一个，48再换一个，以后能换几个就不知道了，最终还是要开胸，所以现在在中国是要60岁以上而且是高危病人才能做。

其次就是费用问题。介入手术现在降价了，也要35-40万元。传统换瓣使用的进口生物瓣很贵，一个高端的进口的生物瓣大概是5万多；进口的机械瓣最多是1.5万元。整体费用居高不下，而且医保对TAVI手术报销比例极低，病人的负担很重。另外就是对于低危的病人，传统的方法成功率已经很高了，相对来说TAVI并不具备明显的优势。

丁云生：按这个逻辑的话在中国换瓣膜90%都是开胸手术，对吗？

谢涌泉：在中国目前是这样，应该大于95%。当然未来的趋势肯定是瓣膜介入治疗会越来越多，这在欧美国家已经能够看出来了。

话题3:心脏移植知多少

丁云生：阜外医院心脏移植的有多少？全国多少？

谢涌泉：去年阜外大概100多例，全国我估计4-500左右吧。

丁云生：关于心脏移植，有报导阜外医院的十年生存率是75%，现在这个比例是更高了吗？

谢涌泉：阜外医院心脏移植后患者1年生存率是94%，3年是91.8%，5年是88%，10年生存率达76.1%：明显高于国际心肺移植协和（ISHLT）统计的同期生存率。

丁云生：心脏移植的那个供体是哪里来的？供体是医院找还是病人找？

谢涌泉：供体现在是脑死亡病人，不再是犯人了。基本上是医院找供体。

丁云生：比如患者100公斤，也要找一个体重一样的才可以吧？

谢涌泉：不容易啊，体重身高血型等等都要匹配。所以才有人会等不到供体就死了。说到心脏移植，就是心衰的外科治疗，将来很大的一个发展方向就是人工心脏。国内有两家厂家，一个是苏州的，用的是阜外医院的技术，另外一个是重庆的，引进的日本技术。装上以后，病人出去跑步走路都可以，都正常出院了。

丁云生：那个能用多少年？

谢涌泉：现在国产的人工心脏，能用多少年还没有大组人群的数据。人工心脏它有两个用途，目前最主要的用途是心脏移植术前的过渡，让病人有机会等到做心脏移植手术。而要完全依靠人工心脏生活很长时间，现在的技术还很难。

丁云生：现在阜外医院装这个人工心脏的多吗？费用多少？

谢涌泉：现在也就三十例吧，因为刚刚通过国家的验证，临床实验刚做完，刚刚批准上市。人工心脏装一个大概要70万元吧，而普通的心脏移植在阜外医院，院内的费用是50万元，包括了供体的费用，出院以后还需要服用抗排异反应药，这个费用每年也有好几万元。

保险条款应该与时俱进

作为一名心脏病治疗专家，谢涌泉是如何看待重疾险中的“该赔”与“不该赔”呢？

话题1：重疾险理赔后天疾病

丁云生：先天性瓣膜病肯定不在重疾险理赔范围之内，重疾险理赔的是后天的。导致后天性瓣膜病的原因除了风湿还有其他原因吗？

谢涌泉：现在这个比重在变化，原来是风湿为主，随着中国的医疗条件的改善和老龄化，风湿的比重在下降，老龄的退行性变在增加。因为原本人的平均寿命才60岁，心脏瓣膜还没坏就已经因为别的病死了。假如把心脏比作一部车的发动机，发动机可能可以用20年，但是15年之后别的零件都已经坏了，整部车也就只能报废了。可是现在平均寿命已经到70岁了，这样心脏的退化的问题就显得突出了。

丁云生：瓣膜病以前很少听过退行性病变，现在的比例大概是多少？

谢涌泉：退行性病变大概是35%。

丁云生：退行性病变的最小年龄大概是多少？

谢涌泉：退行性病变顾名思义年龄要大一些，50岁左右也有。与体重没有关系，无论男女、胖瘦、干不干体力活都有可能得病。高血压患者退行性的关闭不全会多一些。高血压患者的血液对瓣膜的压力更高，也就更容易老化。另外瓣膜病变很多时候不是瓣叶本身的问题，问题出在瓣环的扩张。高血压病患者，各种动脉，包括主动脉都会扩张，扩张了以后瓣环扩大了，也就导致关闭不全。

丁云生：怎么看待“看病贵”？

谢涌泉：我们国家很多人的钱被房地产绑架，加上医保支付有限，所以到真正需要拿钱看病的时候就困难了。希望能换一种思维，在房产投入少些，再加上商业保险的补充，这样看大病在经济上从容很多。

丁云生：现在瓣膜病的自费比例多少？比刚刚说的介入的自费比例高么？

谢涌泉：介入以前基本上不报，最近刚刚改革了，覆盖其中的两、三万元。开胸手术北京的医保可以报90%。费用报与不报分很多项，比如说手术费100%可以报，生物瓣呢，可以按国产的生物瓣的价格报。总的来讲，肯定是可以报百分之八、九十。

丁云生：冠状动脉搭桥手术都是针对不能做介入的患者吧？

谢涌泉：基本上是这样。历史已经证明，介入或者微创是发展方向，搭桥手术已经越来越少。去年阜外医院的冠脉介入大概有三、四万例，可是冠脉搭桥只有5000例。

话题2：不开胸也该赔

丁云生：从一名医生角度，如何看待重疾险呢？比如开胸手术风险高，重疾险保；不开胸，风险低一些，重疾险不保。重疾险主要保障风险高的，那么是不是患者不开胸就可以不在重疾险保障范围内呢？

谢涌泉：本身心脏病都是重病。你可以设想一下，发动机出了问题，车子就完了。原来那个重是指的开胸手术风险重，但是很多做介入的病人都是外科开胸高危病人，病情更重。所以，不能简单理解成不开胸风险就低，这其实都是重疾险应该管的。介入只不过现在发明了一种方法，让原来那些做手术高危的重病人，或者说没机会做传统手术的重病人，现在有机会做手术了。再有，现在的介入手术，一旦术中出了问题，可能马上要转成开胸手术，风险极大，我们经常跟病人和家属说，介入手术不出事感觉很轻松，一旦出事就是大事，这就需要要强大的外科团队来保驾护航。

丁云生：保险公司担心的是，有没有可能介入的幅度太宽了，可做可不做的都做。一些患者本来不需要做瓣膜置换，发明了这个方法之后，反正保险可以报销，他就干脆做了。这种可能性大不大？

谢涌泉：是否需要做瓣膜手术有严格指征，这和是否用开胸或者不开胸的技术无关。换句话说，首先根据病情的严重程度确定是否应该做手术，其次才是用何种方法的问题，所以我认为你说的这种可能性很小，不会因为做介入就降低了手术门槛，那是本末倒置了。所以瓣膜手术的保险条款，也应该与时俱进，不再局限于手术方法了。

丁云生：支架有没有被滥用的可能性？

谢涌泉：是有滥用的可能，指南写的并没有错，只是有的人被滥用了。当然将来指南也可能继续修正，滥用的可能性更低。

丁云生：瓣膜病变的患者做手术的有增加吗？

谢涌泉：瓣膜手术的患者确实有增加，但不是因为可做可不做的人做了，而是原来那些做不了的病人由于有新技术而有机会做了。

丁云生：关于这次疫情，这个主要是肺的问题，跟心脏有什么联系吗？

谢涌泉：这个就涉及ECMO（体外膜肺支持）技术。这个ECMO技术最早开始在中国应用的是阜外医院，它是一个心肺的支持，原来我们医院好多重病人，包括一些心脏移植术后的病人，术后早期心功能不行，用ECMO辅助几天，度过那段危险期，提高了成功率。它是个短期的心肺支持，一周到两周，最长不超过一个月。它是既可以支持心，也可以支持肺，现在这种病毒性肺炎，患者的肺功能已经受损了，甚至用了呼吸机，血氧含量也保持不了正常，要是放以前那就救不了了。现在能用机器来代替肺的功能，来争取一段时间，让他的肺功能自己慢慢恢复。

丁云生：现在大家都很特别关注新冠肺炎疫情。因为新冠肺炎去世的人里面，大多数是因为他本身有很多基础病，本身抵抗力弱。比如有的患者BMI指数高，有慢性高血压、糖尿病，身体状况本来就不好。所以，归根到底还是要提升身体素质才行，是吧。

谢涌泉：是的。