成都市先行先试引入社会力量经办医保 险企期待发挥定价优势
发布时间：2020-06-23 09:30:39 作者：宋绍富 卫国 来源：中国银行保险报网
□宋绍富 卫国
在引入社会力量参与医保经办方面，四川省成都市2018年开始先行先试。成都市医疗保障局通过试点委托商业保险公司承办基本医疗保险工作来开展社商合作。锦泰保险作为一家总部在四川成都的保险公司承办了其中崇州、新津、都江堰3个区县的大病互助保险经办工作。经过2年的经办试点，锦泰保险提出，应该发挥商业保险公司的定价优势。
险企经办医保成效明显
成都市医保局在2018年启动委托商业保险公司承办大病医疗互助补充保险工作，通过招投标流程将成都市下辖8个区县的医保业务委托商业保险公司经办。该项试点工作是探索商业保险机构参与医保经办，提高医保基金运作效率的有效举措。
首先，实现了管办分离，有利于发挥政府部门的监管职能。
政府通过购买服务，委托商业保险公司参与大病医疗互助补充保险经办，引入市场竞争机制，提升医保经办效率，提高服务质量，降低政府自身经办的成本。
医保部门负责建立对商保公司的监督和考核机制，对商保公司的待遇支付，基金安全，结算时效，服务质量纳入考核，明确违规责任，实现了管办分离的运作模式。
其次，实现了医保经办的市场化高效运作。
锦泰保险配备了具有医学、财务、信息等背景的人员，会同各地医保局组建医疗巡查队伍，参与到对两定医疗机构的巡查，负责监督履行服务协议情况，对小病大养、冒名或挂床住院、虚假病历等不合理医疗行为进行整治。建立医疗专家评审机制和医疗管理队伍，通过合作的医生资源，对医保局的稽核、审核争议问题，及时向医保局反馈专家意见，有效监控诊疗过程，降低医疗成本。至2020年5月份，锦泰保险已通过医疗巡查稽核、入户调查、专家评审等手段追回医保基金98余万元，有效地维护了广大参保群众的利益。
第三、推动了医保监管创新工作。
2019年开始，锦泰保险同各地医保局共同开展了多项医保监管创新项目，运用生物识别、大数据、智能审核、信息化稽核等手段，在诊前、诊中、诊后识别疑点数据，维护基金安全。
险企经办医保尚有不足
在2年的医保业务经办期间，虽然锦泰保险顺利经办各项医保工作，取得各地医保部门的好评，但商保公司经办基本医疗保险依然存在问题。
一、商保公司未能对接医保数据
在试点期间，双方的数据对接工作由于受到政策、数据标准等因素的制约，商保公司参与基本医疗保险的经办过程中的赔款支付数据未能实现系统对接，不能从医保系统直接传递数据至商保公司。赔付数据、稽核数据采用的系统外流转方式，通过拨付数据的导出和回盘数据的对比，来实现拨付和数据核对，对拨付的时效和准确性均有影响。医保数据依然存在数据孤岛效应，商保公司无法通过数据来实施智能审核或者反欺诈。
二、商保公司未能发挥定价优势
目前锦泰保险经办的成都大病互助业务，其保费定价方式为医保方面根据上一年大病互助的赔付金额总额，参照赔款的近年来的平均增长率，来确定大病互助的资金总额。商保公司在经办期间未能参与业务的定价的主要原因有：
首先，数据的缺乏制约了商保公司定价。由于商保公司没有医保部门的结算数据和历史赔付情况，无法进行保费测算以及对业务的索赔频度和索赔强度进行预测，导致无法对该业务进行定价。
其次，政策的不熟悉也制约了商保公司的定价。医保类业务的定价需要考虑政策因素影响对预期赔付的影响，比如国家医疗保障局实施的药品集中带量采购、医保药品目录的调整，成都市医疗保障局对大病互助报销政策的调整等都会对保费测算产生影响。由于商保公司对政策掌握深度不够或者时间延后也会影响经办业务的定价准确性。
三、商保公司的专业性有待加强
医保经办的专业程度不足。商保公司和医保部门的运作模式和专业要求方面存在较大的差异。医保经办需要掌握和熟悉多种医保政策、两定机构服务协议、日常稽核的技能和技巧等，才能准确识别医疗机构的诊疗行为的合规性，更好地做好医保基金的管理和拨付工作。
医保监管创新方面需要进一步深化。近年来，医保部门在持续推进医保智能监管，医保支付改革，DRG付费试点，医保标准化建设等信息化工作，商保公司在医保监管创新方面可积极参与，共同推动各项医保监管创新工作。
险企经办医保的三条建议
医保经办工作的专业性较高，在监管创新方面也有较高的要求，为更好的参与医保经办，建议商保公司在三方面做好相关工作。
一、建立长效的医保专业技能提升机制
商业保险公司需要通过多种方式来提高医保经办人员的专业技能和运营水平，通过培训加强经办人员的医疗知识、医保政策、审核稽核技能培训，包括对两定机构的未按服务协议开展的诊疗行为的识别，控制不合理医疗赔付，降低医保基金的不合理支出。
二、进一步深入开展医保经办工作
一是进一步优化现有的一站式拨付流程，简化医疗机构申请大病互助拨付的流程和材料，提升拨付和结算时效，同时保证结算的准确性，减少差错，让参保人和医疗机构少跑路，不跑路。加大稽核、调查等经办工作力度。二是进一步加大两定机构巡查和外伤调查的力度，开展打击医保欺诈行动，保障医疗保险基金的安全。三是进一步加大医保宣传力度，通过报刊、网站、短信、微信等形式，将医疗保险政策待遇、实施成效等向社会全面宣传，提升群众对基本医疗保险政策的了解程度。
三、提高医保经办的信息化水平
商保公司应积极同各地医保局和医保信息中心沟通，实现医保经办项目的数据化管理。通过与基本医疗保险信息系统的数据交互，共享参保人员信息，患者医疗保险结算信息和诊疗信息，实现补偿结算全过程规范化管理。实现医保信息系统、医院HIS系统和商保公司系统直接对接，通过智能审核和数据分析，从而对治疗情况的全程监控和风险预警。同时，在获得基本医疗保险的参保和赔付数据的基础上，通过对数据的深入地挖掘和分析，推动健康险产品设计、费率厘定、承保理赔服务，开发出符合群众需求的健康险产品。
(作者单位：锦泰保险)
□宋绍富 卫国
在引入社会力量参与医保经办方面，四川省成都市2018年开始先行先试。成都市医疗保障局通过试点委托商业保险公司承办基本医疗保险工作来开展社商合作。锦泰保险作为一家总部在四川成都的保险公司承办了其中崇州、新津、都江堰3个区县的大病互助保险经办工作。经过2年的经办试点，锦泰保险提出，应该发挥商业保险公司的定价优势。
险企经办医保成效明显
成都市医保局在2018年启动委托商业保险公司承办大病医疗互助补充保险工作，通过招投标流程将成都市下辖8个区县的医保业务委托商业保险公司经办。该项试点工作是探索商业保险机构参与医保经办，提高医保基金运作效率的有效举措。
首先，实现了管办分离，有利于发挥政府部门的监管职能。
政府通过购买服务，委托商业保险公司参与大病医疗互助补充保险经办，引入市场竞争机制，提升医保经办效率，提高服务质量，降低政府自身经办的成本。
医保部门负责建立对商保公司的监督和考核机制，对商保公司的待遇支付，基金安全，结算时效，服务质量纳入考核，明确违规责任，实现了管办分离的运作模式。
其次，实现了医保经办的市场化高效运作。
锦泰保险配备了具有医学、财务、信息等背景的人员，会同各地医保局组建医疗巡查队伍，参与到对两定医疗机构的巡查，负责监督履行服务协议情况，对小病大养、冒名或挂床住院、虚假病历等不合理医疗行为进行整治。建立医疗专家评审机制和医疗管理队伍，通过合作的医生资源，对医保局的稽核、审核争议问题，及时向医保局反馈专家意见，有效监控诊疗过程，降低医疗成本。至2020年5月份，锦泰保险已通过医疗巡查稽核、入户调查、专家评审等手段追回医保基金98余万元，有效地维护了广大参保群众的利益。
第三、推动了医保监管创新工作。
2019年开始，锦泰保险同各地医保局共同开展了多项医保监管创新项目，运用生物识别、大数据、智能审核、信息化稽核等手段，在诊前、诊中、诊后识别疑点数据，维护基金安全。
险企经办医保尚有不足
在2年的医保业务经办期间，虽然锦泰保险顺利经办各项医保工作，取得各地医保部门的好评，但商保公司经办基本医疗保险依然存在问题。
一、商保公司未能对接医保数据
在试点期间，双方的数据对接工作由于受到政策、数据标准等因素的制约，商保公司参与基本医疗保险的经办过程中的赔款支付数据未能实现系统对接，不能从医保系统直接传递数据至商保公司。赔付数据、稽核数据采用的系统外流转方式，通过拨付数据的导出和回盘数据的对比，来实现拨付和数据核对，对拨付的时效和准确性均有影响。医保数据依然存在数据孤岛效应，商保公司无法通过数据来实施智能审核或者反欺诈。
二、商保公司未能发挥定价优势
目前锦泰保险经办的成都大病互助业务，其保费定价方式为医保方面根据上一年大病互助的赔付金额总额，参照赔款的近年来的平均增长率，来确定大病互助的资金总额。商保公司在经办期间未能参与业务的定价的主要原因有：
首先，数据的缺乏制约了商保公司定价。由于商保公司没有医保部门的结算数据和历史赔付情况，无法进行保费测算以及对业务的索赔频度和索赔强度进行预测，导致无法对该业务进行定价。
其次，政策的不熟悉也制约了商保公司的定价。医保类业务的定价需要考虑政策因素影响对预期赔付的影响，比如国家医疗保障局实施的药品集中带量采购、医保药品目录的调整，成都市医疗保障局对大病互助报销政策的调整等都会对保费测算产生影响。由于商保公司对政策掌握深度不够或者时间延后也会影响经办业务的定价准确性。
三、商保公司的专业性有待加强
医保经办的专业程度不足。商保公司和医保部门的运作模式和专业要求方面存在较大的差异。医保经办需要掌握和熟悉多种医保政策、两定机构服务协议、日常稽核的技能和技巧等，才能准确识别医疗机构的诊疗行为的合规性，更好地做好医保基金的管理和拨付工作。
医保监管创新方面需要进一步深化。近年来，医保部门在持续推进医保智能监管，医保支付改革，DRG付费试点，医保标准化建设等信息化工作，商保公司在医保监管创新方面可积极参与，共同推动各项医保监管创新工作。
险企经办医保的三条建议
医保经办工作的专业性较高，在监管创新方面也有较高的要求，为更好的参与医保经办，建议商保公司在三方面做好相关工作。
一、建立长效的医保专业技能提升机制
商业保险公司需要通过多种方式来提高医保经办人员的专业技能和运营水平，通过培训加强经办人员的医疗知识、医保政策、审核稽核技能培训，包括对两定机构的未按服务协议开展的诊疗行为的识别，控制不合理医疗赔付，降低医保基金的不合理支出。
二、进一步深入开展医保经办工作
一是进一步优化现有的一站式拨付流程，简化医疗机构申请大病互助拨付的流程和材料，提升拨付和结算时效，同时保证结算的准确性，减少差错，让参保人和医疗机构少跑路，不跑路。加大稽核、调查等经办工作力度。二是进一步加大两定机构巡查和外伤调查的力度，开展打击医保欺诈行动，保障医疗保险基金的安全。三是进一步加大医保宣传力度，通过报刊、网站、短信、微信等形式，将医疗保险政策待遇、实施成效等向社会全面宣传，提升群众对基本医疗保险政策的了解程度。
三、提高医保经办的信息化水平
商保公司应积极同各地医保局和医保信息中心沟通，实现医保经办项目的数据化管理。通过与基本医疗保险信息系统的数据交互，共享参保人员信息，患者医疗保险结算信息和诊疗信息，实现补偿结算全过程规范化管理。实现医保信息系统、医院HIS系统和商保公司系统直接对接，通过智能审核和数据分析，从而对治疗情况的全程监控和风险预警。同时，在获得基本医疗保险的参保和赔付数据的基础上，通过对数据的深入地挖掘和分析，推动健康险产品设计、费率厘定、承保理赔服务，开发出符合群众需求的健康险产品。
(作者单位：锦泰保险)
