【名家说保险】有医保，为什么还要商保
发布时间：2020-07-21 11:46:17 作者：朱铭来 来源：中国银行保险报网
□朱铭来
基本医疗保险制度几乎每个人都是参与者。我国1998年开始实施。2003年和2007年，分别针对农村人口和没有职业的城镇居民，建立了新型农村合作医疗和城乡居民的基本医疗保险制度。2015年，启动两项制度的合并，简称城乡居民基本医疗保险。
在基本医保的基础之上，又分别建立了一些补充的医疗保险机制。
对于广大贫困人群，精准扶贫是我们国家的三项攻坚任务的核心的任务之一。医疗救助作为我们精准扶贫的一项重要举措，主要针对的是农村及城市的低保人群和建档立卡的贫困户。今年是脱贫攻坚的收官之年，医疗救助的项目对于贫困人口来说，始终是一项非常重要的一项制度。
我国基本医疗保障体系建设
2019年，基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上。剩下5%的人群主要涉及到一些在身份转移过程当中出现暂时的漏保或者脱保的人群。
职工的基本医保，是一个法定保险。作为企业有义务给职工上保险，不上是要承担相应的法律责任的，这是根据我们国家社会保险法的规定。但是居民的保险本着鼓励参加、自愿参加的原则。基本医保既然是全民覆盖，那么它的保障够不够？看病的时候，大概能够报销多少，能够给我们承担多大的支付的比例？
2019年最新的数据显示，报销比例达到了历史的最高峰，政策范围内住院报销比例达到了85.8%，实际住院费用报销比例支付比例达到了75.6%。
从2009年开始到现在，虽然每年的报销不断增长变化，但是大体上是维持在一个固定的水平，是一条平滑线。
这次新冠肺炎疫情社保非常到位。2020年1月23日，国家医保局和财政部下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，决定对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”等患者采取特殊保障政策，主要包括四项内容：一是对于患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。二是对于其中的异地就医患者，先救治后备案，报销不执行异地转外就医支付比例调减规定。三是患者使用的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，可临时性纳入医保基金支付范围。四是对收治患者较多的医疗机构预付部分医保资金，及时调整有关医疗机构的医保总额预算指标，对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算。
2020年1月27日，国家医保局办公室又联合财政部办公厅、国家卫健委办公厅下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，明确提出将保障对象扩大到疑似患者，疑似患者医疗费用个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金，实施综合保障，中央财政视情给予适当补助。同时规定，异地就医医保支付的费用由就医地医保部门先行垫付，疫情结束后全国统一组织清算。
但是这里面有没有还需要补充的地方，我个人感觉还是有的。这部分是需要商业保险做好善后补充的。这次疫情我们可以看出未来的商业保险市场在哪些点上能够有效地发挥作用。
居民大病保险
居民大病保险自2012年启动试点，2015年在全国各省市全面铺开。目前商业保险机构承保全国90%以上的大病保险业务，人口达到10.6亿人，2018年保费收入达521.59亿元，赔付支出510.95亿元，试点以来累计赔付1900万人。大病保险在基本医保的基础上提高了约12个百分点。
2014年在全国推行城乡居民大病保险。2015年城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，全面实施城乡居民大病保险制度。2016年拓展居民大病保险，今年要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。2017年实现大病保险全覆盖，完善大病保险制度，提高保障水平。2018年大病保险制度基本建立、已有1700多万人次受益；提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险。2019年提高居民基本医保补助标准和大病保险报销比例；继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。
此项业务恰恰是交给商业保险机构来经办管理，商业保险机构承担了全国90%以上的大病保险的业务。这个保险本身是社保的一个扩展和延伸，而且动用的是社保基金，不需要居民额外再支付任何费用，从交纳的社保基金里划拨出一部分钱交给商保公司去代为运作和管理。
对于大病保险的支付标准，实际上是有一个严格的规定的。家庭的卫生开支要超过当地的人均可支配收入，作为灾难性卫生支出。说白了就是家里看病的钱已经严重影响到了日常的生活，在这种情况下会给家庭的日常生活造成极大的经济负担，对于这部分人群要给一个商业保险的保障机制。
贫困人口的标准
在2020年之后的中国，什么是贫困？谁是穷人？如何扶贫？国务院印发的《国家人口发展规划（2016-2030）》明确提出，“探索建立符合国情的贫困人口治理体系，推动扶贫开发由主要解决绝对贫困向缓解相对贫困转变，由主要解决农村贫困向统筹解决城乡贫困转变”。
在国际上，发展中国家大多采用绝对贫困标准，而发达国家则一般采用相对贫困标准，即使用收入中位数的50%或60%作为相对贫困线。这部分人群更需要多层次医疗保障体系的构建与衔接。
中国的中产阶级或者叫中等收入家庭的财务特征是什么？脆弱不贫困。
生活基本稳定，是有收入来源的。但一旦患大病，这个不贫困的家庭就会被彻底打垮。所以在这种情况下就涉及到一个问题，基本医保虽然能够给你报销一部分，但是还要承担剩下的医疗费用，实际上会对家庭造成非常大的影响，这个时候就需要各种商业保险做有效的补充。
2016年“健康中国2030”规划纲要明确地阐明了，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。整合城乡居民基本医保制度和经办管理。健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。
机遇：健康保险市场发展
2019年保费收入7066亿元，约为2011年保费收入的10倍；年增长速度29.7%，远高于其他险种（寿险、财险、意外险保费收入增速分别为9.8%、8.16%、9.2%），业务赔付支出2351亿元，同比增长34.81%。2019年健康保险保费收入占人身险保费收入的比重为22.8%，比2011年提高了近16个百分点；占总保费的比重为16.57%，比2011年提高了11个百分点。
健康险的保费增长速度远远要高于GDP的增长速度。
2019年新《健康保险管理办法》第二条规定，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
中共中央、国务院《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》提出，促进多层次医疗保障体系发展。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。
社保有些医疗服务是不在保障范围之内的。社保不可能做到费用百分百报销，所以个人肯定是要自费一部分，那么个人自费的这部分是不是可以通过商业保险进二次报销。商保跟社保的主要作用和合作的模式就体现在这个领域，需要两类保障有效地衔接。
商业健康保险发展战略和路径
目标市场：商业健康保险应区别于基本医疗保险，将目标市场定位为具有更高医疗服务需求的人群，提供更高层次、更多样化的保障和服务（如高端药物、医养照护等）。
盈利模式：健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售，而更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链（如智能化审核系统、PBM合作等）。
战略投资：积极探索建立自身的医疗与医药服务体系。健康保险专业化经营应该是一种医疗和保险高度整合体系。
科技赋能：建立客户的健康大数据，解决同质化竞争、客户粘性差、信息不对称等问题，同时又可实现风险的有效管控的目标。
（作者系南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院教授、博士生导师。文章摘自《中国银行保险报》主办的“名家说风险，保障进万家”直播活动）
□朱铭来
基本医疗保险制度几乎每个人都是参与者。我国1998年开始实施。2003年和2007年，分别针对农村人口和没有职业的城镇居民，建立了新型农村合作医疗和城乡居民的基本医疗保险制度。2015年，启动两项制度的合并，简称城乡居民基本医疗保险。
在基本医保的基础之上，又分别建立了一些补充的医疗保险机制。
对于广大贫困人群，精准扶贫是我们国家的三项攻坚任务的核心的任务之一。医疗救助作为我们精准扶贫的一项重要举措，主要针对的是农村及城市的低保人群和建档立卡的贫困户。今年是脱贫攻坚的收官之年，医疗救助的项目对于贫困人口来说，始终是一项非常重要的一项制度。
我国基本医疗保障体系建设
2019年，基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上。剩下5%的人群主要涉及到一些在身份转移过程当中出现暂时的漏保或者脱保的人群。
职工的基本医保，是一个法定保险。作为企业有义务给职工上保险，不上是要承担相应的法律责任的，这是根据我们国家社会保险法的规定。但是居民的保险本着鼓励参加、自愿参加的原则。基本医保既然是全民覆盖，那么它的保障够不够？看病的时候，大概能够报销多少，能够给我们承担多大的支付的比例？
2019年最新的数据显示，报销比例达到了历史的最高峰，政策范围内住院报销比例达到了85.8%，实际住院费用报销比例支付比例达到了75.6%。
从2009年开始到现在，虽然每年的报销不断增长变化，但是大体上是维持在一个固定的水平，是一条平滑线。
这次新冠肺炎疫情社保非常到位。2020年1月23日，国家医保局和财政部下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，决定对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”等患者采取特殊保障政策，主要包括四项内容：一是对于患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。二是对于其中的异地就医患者，先救治后备案，报销不执行异地转外就医支付比例调减规定。三是患者使用的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，可临时性纳入医保基金支付范围。四是对收治患者较多的医疗机构预付部分医保资金，及时调整有关医疗机构的医保总额预算指标，对新型冠状病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算。
2020年1月27日，国家医保局办公室又联合财政部办公厅、国家卫健委办公厅下发了《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，明确提出将保障对象扩大到疑似患者，疑似患者医疗费用个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金，实施综合保障，中央财政视情给予适当补助。同时规定，异地就医医保支付的费用由就医地医保部门先行垫付，疫情结束后全国统一组织清算。
但是这里面有没有还需要补充的地方，我个人感觉还是有的。这部分是需要商业保险做好善后补充的。这次疫情我们可以看出未来的商业保险市场在哪些点上能够有效地发挥作用。
居民大病保险
居民大病保险自2012年启动试点，2015年在全国各省市全面铺开。目前商业保险机构承保全国90%以上的大病保险业务，人口达到10.6亿人，2018年保费收入达521.59亿元，赔付支出510.95亿元，试点以来累计赔付1900万人。大病保险在基本医保的基础上提高了约12个百分点。
2014年在全国推行城乡居民大病保险。2015年城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，全面实施城乡居民大病保险制度。2016年拓展居民大病保险，今年要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。2017年实现大病保险全覆盖，完善大病保险制度，提高保障水平。2018年大病保险制度基本建立、已有1700多万人次受益；提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险。2019年提高居民基本医保补助标准和大病保险报销比例；继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。
此项业务恰恰是交给商业保险机构来经办管理，商业保险机构承担了全国90%以上的大病保险的业务。这个保险本身是社保的一个扩展和延伸，而且动用的是社保基金，不需要居民额外再支付任何费用，从交纳的社保基金里划拨出一部分钱交给商保公司去代为运作和管理。
对于大病保险的支付标准，实际上是有一个严格的规定的。家庭的卫生开支要超过当地的人均可支配收入，作为灾难性卫生支出。说白了就是家里看病的钱已经严重影响到了日常的生活，在这种情况下会给家庭的日常生活造成极大的经济负担，对于这部分人群要给一个商业保险的保障机制。
贫困人口的标准
在2020年之后的中国，什么是贫困？谁是穷人？如何扶贫？国务院印发的《国家人口发展规划（2016-2030）》明确提出，“探索建立符合国情的贫困人口治理体系，推动扶贫开发由主要解决绝对贫困向缓解相对贫困转变，由主要解决农村贫困向统筹解决城乡贫困转变”。
在国际上，发展中国家大多采用绝对贫困标准，而发达国家则一般采用相对贫困标准，即使用收入中位数的50%或60%作为相对贫困线。这部分人群更需要多层次医疗保障体系的构建与衔接。
中国的中产阶级或者叫中等收入家庭的财务特征是什么？脆弱不贫困。
生活基本稳定，是有收入来源的。但一旦患大病，这个不贫困的家庭就会被彻底打垮。所以在这种情况下就涉及到一个问题，基本医保虽然能够给你报销一部分，但是还要承担剩下的医疗费用，实际上会对家庭造成非常大的影响，这个时候就需要各种商业保险做有效的补充。
2016年“健康中国2030”规划纲要明确地阐明了，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。整合城乡居民基本医保制度和经办管理。健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2030年，全民医保体系成熟定型。
机遇：健康保险市场发展
2019年保费收入7066亿元，约为2011年保费收入的10倍；年增长速度29.7%，远高于其他险种（寿险、财险、意外险保费收入增速分别为9.8%、8.16%、9.2%），业务赔付支出2351亿元，同比增长34.81%。2019年健康保险保费收入占人身险保费收入的比重为22.8%，比2011年提高了近16个百分点；占总保费的比重为16.57%，比2011年提高了11个百分点。
健康险的保费增长速度远远要高于GDP的增长速度。
2019年新《健康保险管理办法》第二条规定，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
中共中央、国务院《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》提出，促进多层次医疗保障体系发展。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。
社保有些医疗服务是不在保障范围之内的。社保不可能做到费用百分百报销，所以个人肯定是要自费一部分，那么个人自费的这部分是不是可以通过商业保险进二次报销。商保跟社保的主要作用和合作的模式就体现在这个领域，需要两类保障有效地衔接。
商业健康保险发展战略和路径
目标市场：商业健康保险应区别于基本医疗保险，将目标市场定位为具有更高医疗服务需求的人群，提供更高层次、更多样化的保障和服务（如高端药物、医养照护等）。
盈利模式：健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售，而更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理等多产业组成的健康服务链和利益共享链（如智能化审核系统、PBM合作等）。
战略投资：积极探索建立自身的医疗与医药服务体系。健康保险专业化经营应该是一种医疗和保险高度整合体系。
科技赋能：建立客户的健康大数据，解决同质化竞争、客户粘性差、信息不对称等问题，同时又可实现风险的有效管控的目标。
（作者系南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院教授、博士生导师。文章摘自《中国银行保险报》主办的“名家说风险，保障进万家”直播活动）
