建立有效的罕见病医疗保障模式
发布时间：2020-08-18 10:13:56 作者：王方琪 来源：中国银行保险报网
□记者 王方琪
“罕见病药物市场是一个市场失灵的领域，从研发、生产、定价到准入，市场都无法提供足够的激励机制激发药厂的积极性。”一位长期研究罕见病的专家表示，罕见病应该被纳入公共治理的范畴，通过政府干预，帮助患者解决药物的可及性和可支付性问题。
“许多人看到罕见病药价高，都会责怪药企没有良心，赚黑心钱，其实药企也有难处，许多药企宁可放弃相关药品的研发。”这位专家介绍说，一种药品的研发成本，很有可能达到几十亿元，常规药因为拥有相对庞大的患者群体，市场规模大，分摊到每一个单位的成本就低。但罕见病药的销量低，所以分摊到每一单位上成本就很高。
国际医疗保障模式
那么，如何让患者吃得起药呢？首先看看国际有哪些做法。
如今，越来越多的国家和地区，都把罕见病纳入公共治理的范畴，并且将罕见病议题上升到国家层面。美国在创新驱动下以罕见病药物研发为主要推手，促进罕见病诊疗的突破；澳大利亚形成了从医保准入、价格谈判、支付模式等多维度适用于罕见病药物的医疗保障管理模式。
观察全球罕见病药物保障实践，虽然体制有所不同，但基本上都属于政府主导、医保覆盖、分类管理、专项基金、多方共付。
英国和澳大利亚实行全民健保的医保体系，医保基金大部分来源于税收，对罕见病药物的支付也以税收和财政收入为主。以澳大利亚为例，常规罕见病药物涵盖在药物福利计划（PBS）中，由Medicare医保基金支付；特殊罕见病药物涵盖在救命药项目（LSDP）中，由联邦财政支付。
德国、法国、日本、俄罗斯和中国台湾地区是社会保险体系，医疗保险基金筹资大部分来自投保人和他所在单位缴纳的保险费，这和中国大陆目前的模式更接近。这些国家对常规罕见病药物的支付直接来自法定医疗保险基金。
这些国家和地区无论是全民保险还是社会保险，对罕见病药物的管理都呈现出一些共同特征。
首先，对常规罕见病药物和特殊罕见病药物的支付使用不同的管理方法。其次，都是由政府主导、多方筹资建立专项基金，用来支付特殊罕见病药物费用。第三，政府或法定医保基金主导，多方共付。比如，俄罗斯队罕见病药物的报销使用了中央财政补贴，中国台湾地区对罕见病的药物补贴部分来自区域内的烟草税。
考虑到罕见病药物价格昂贵，并且用药周期长，许多国家和地区设定了患者自付限额或免除部分自付费用帮助提高患者的支付能力。比如澳大利亚，对于救命药项目中的药品完全由联邦政府支付。
很多人担心，随着每年获批的罕见病药物的不断增加，罕见病药物花费会消耗越来越多的公共卫生支出，基金是否可持续发展受到极大质疑。但从长期来看，随着罕见病药物在产品生命周期内经历专利悬崖、仿制竞争、创新疗法竞争，罕见病药物价格会逐渐降低，支出并不会无限制增长。在大部分罕见病药物保障比较成熟的市场，罕见病药品支出占整体药品支出的比例是有限并且可控的，大多稳定在2%-5%。
我国罕见病医疗保障体系待完善
我国罕见病药物的医疗保障探索开始于2005年，当时，上海、青岛、浙江等地相继出台了具有地方特色的罕见病药物保障模式。
青岛模式近十年的发展，体现了政府主导、多方共付的罕见病医疗保障模式
财政出资为主体现了青岛市地方政府对罕见病特药保障的主体责任。
自2012年起，青岛市财政每年出资3亿元用于大病保障，参保个人不缴费，3亿元中的2.7亿元由医保部门管理，用于特药特材救助与医保范围外大额医疗救助，剩余0.3亿元由民政部门负责，用于对中低收入家庭患者实施特殊救助。救助资金实行专项资金管理、专款专用。
2017年，青岛市在全国率先实施补充医疗保险制度，财政投入保障了资金来源的稳定性，也为医保谈判提供了可靠筹码。
政府还鼓励引导制药企业和慈善机构参与，形成多主体共同分担医疗费用的运行机制。青岛市经谈判先由厂家让利，降低医药费总额，政府资金在救助中“保大头”，患者“拿小头”，其余部分通过药企 向慈善机构无偿赠药、社会捐助募集善款等进行救助，患者可实现低价甚至免费用药。
此外，青岛市还由医保部门牵头，建立了特药谈判机制，按照市场规则与制药企业进行谈判定价。供应商除大幅降低供货价外，还进一步加大慈善赠药力度，并为患者提供疾病筛查、专家会诊、保健教育等“打包式” 降费增值服务。最后，青岛市还建立了临床医疗评估、病患资质认定、信息统计管理等全过程风险监控机制。同时，青岛还建立了以特供药店为载体的新型药品物流模式，实现了医药分开，不仅降低了高值药品和医用耗材价格，还强化了特药特材流通的风险管理。
上海市是探索罕见病地方医疗保障的先驱，但目前在医疗保障方面仍然欠缺系统的制度设计。上海市罕见病防治基金会（以溶酶体贮积症专项救助为主）于2017年出台“15%-20%”救助款项目，患者的治疗费用符合基本医疗保险报销范围的可首先由医保支付 80%-85%（患者“先付费，后报销”），医保支付外的 15%-20% 可由上海少儿住院基金提供 10 万元报销 ，余下的患者自付和“先付费”垫资的部分再由上海市罕见病防治基金会下设的溶酶体贮积症专项救助基金提供相应救助。
截至2018年12月，上海市罕见病防治基金会通过15%-20%救助款项目共救助了6名戈谢病患者。但为基金会提供经费支持的企业负责人坦言，“经费的筹集也是不断向社会各界游说一点点换来的，众筹式的筹资模式具有很高的不确定性。社会慈善确实能够帮助缓解罕见病保障工作对公共卫生资源的冲击，但仍然需要政府出面支持，做一个可持续的基金。”
据悉，地方在罕见病保障模式上的探索，常常来自局部的推动，而顶层设计的缺失必然会导致不同职能部门权责不清晰，最终导致资源配置效益较低。因此，有关人士呼吁，要从顶层设计出发，自上而下地推动罕见病医疗保障体系的搭建。
□记者 王方琪
“罕见病药物市场是一个市场失灵的领域，从研发、生产、定价到准入，市场都无法提供足够的激励机制激发药厂的积极性。”一位长期研究罕见病的专家表示，罕见病应该被纳入公共治理的范畴，通过政府干预，帮助患者解决药物的可及性和可支付性问题。
“许多人看到罕见病药价高，都会责怪药企没有良心，赚黑心钱，其实药企也有难处，许多药企宁可放弃相关药品的研发。”这位专家介绍说，一种药品的研发成本，很有可能达到几十亿元，常规药因为拥有相对庞大的患者群体，市场规模大，分摊到每一个单位的成本就低。但罕见病药的销量低，所以分摊到每一单位上成本就很高。
国际医疗保障模式
那么，如何让患者吃得起药呢？首先看看国际有哪些做法。
如今，越来越多的国家和地区，都把罕见病纳入公共治理的范畴，并且将罕见病议题上升到国家层面。美国在创新驱动下以罕见病药物研发为主要推手，促进罕见病诊疗的突破；澳大利亚形成了从医保准入、价格谈判、支付模式等多维度适用于罕见病药物的医疗保障管理模式。
观察全球罕见病药物保障实践，虽然体制有所不同，但基本上都属于政府主导、医保覆盖、分类管理、专项基金、多方共付。
英国和澳大利亚实行全民健保的医保体系，医保基金大部分来源于税收，对罕见病药物的支付也以税收和财政收入为主。以澳大利亚为例，常规罕见病药物涵盖在药物福利计划（PBS）中，由Medicare医保基金支付；特殊罕见病药物涵盖在救命药项目（LSDP）中，由联邦财政支付。
德国、法国、日本、俄罗斯和中国台湾地区是社会保险体系，医疗保险基金筹资大部分来自投保人和他所在单位缴纳的保险费，这和中国大陆目前的模式更接近。这些国家对常规罕见病药物的支付直接来自法定医疗保险基金。
这些国家和地区无论是全民保险还是社会保险，对罕见病药物的管理都呈现出一些共同特征。
首先，对常规罕见病药物和特殊罕见病药物的支付使用不同的管理方法。其次，都是由政府主导、多方筹资建立专项基金，用来支付特殊罕见病药物费用。第三，政府或法定医保基金主导，多方共付。比如，俄罗斯队罕见病药物的报销使用了中央财政补贴，中国台湾地区对罕见病的药物补贴部分来自区域内的烟草税。
考虑到罕见病药物价格昂贵，并且用药周期长，许多国家和地区设定了患者自付限额或免除部分自付费用帮助提高患者的支付能力。比如澳大利亚，对于救命药项目中的药品完全由联邦政府支付。
很多人担心，随着每年获批的罕见病药物的不断增加，罕见病药物花费会消耗越来越多的公共卫生支出，基金是否可持续发展受到极大质疑。但从长期来看，随着罕见病药物在产品生命周期内经历专利悬崖、仿制竞争、创新疗法竞争，罕见病药物价格会逐渐降低，支出并不会无限制增长。在大部分罕见病药物保障比较成熟的市场，罕见病药品支出占整体药品支出的比例是有限并且可控的，大多稳定在2%-5%。
我国罕见病医疗保障体系待完善
我国罕见病药物的医疗保障探索开始于2005年，当时，上海、青岛、浙江等地相继出台了具有地方特色的罕见病药物保障模式。
青岛模式近十年的发展，体现了政府主导、多方共付的罕见病医疗保障模式
财政出资为主体现了青岛市地方政府对罕见病特药保障的主体责任。
自2012年起，青岛市财政每年出资3亿元用于大病保障，参保个人不缴费，3亿元中的2.7亿元由医保部门管理，用于特药特材救助与医保范围外大额医疗救助，剩余0.3亿元由民政部门负责，用于对中低收入家庭患者实施特殊救助。救助资金实行专项资金管理、专款专用。
2017年，青岛市在全国率先实施补充医疗保险制度，财政投入保障了资金来源的稳定性，也为医保谈判提供了可靠筹码。
政府还鼓励引导制药企业和慈善机构参与，形成多主体共同分担医疗费用的运行机制。青岛市经谈判先由厂家让利，降低医药费总额，政府资金在救助中“保大头”，患者“拿小头”，其余部分通过药企 向慈善机构无偿赠药、社会捐助募集善款等进行救助，患者可实现低价甚至免费用药。
此外，青岛市还由医保部门牵头，建立了特药谈判机制，按照市场规则与制药企业进行谈判定价。供应商除大幅降低供货价外，还进一步加大慈善赠药力度，并为患者提供疾病筛查、专家会诊、保健教育等“打包式” 降费增值服务。最后，青岛市还建立了临床医疗评估、病患资质认定、信息统计管理等全过程风险监控机制。同时，青岛还建立了以特供药店为载体的新型药品物流模式，实现了医药分开，不仅降低了高值药品和医用耗材价格，还强化了特药特材流通的风险管理。
上海市是探索罕见病地方医疗保障的先驱，但目前在医疗保障方面仍然欠缺系统的制度设计。上海市罕见病防治基金会（以溶酶体贮积症专项救助为主）于2017年出台“15%-20%”救助款项目，患者的治疗费用符合基本医疗保险报销范围的可首先由医保支付 80%-85%（患者“先付费，后报销”），医保支付外的 15%-20% 可由上海少儿住院基金提供 10 万元报销 ，余下的患者自付和“先付费”垫资的部分再由上海市罕见病防治基金会下设的溶酶体贮积症专项救助基金提供相应救助。
截至2018年12月，上海市罕见病防治基金会通过15%-20%救助款项目共救助了6名戈谢病患者。但为基金会提供经费支持的企业负责人坦言，“经费的筹集也是不断向社会各界游说一点点换来的，众筹式的筹资模式具有很高的不确定性。社会慈善确实能够帮助缓解罕见病保障工作对公共卫生资源的冲击，但仍然需要政府出面支持，做一个可持续的基金。”
据悉，地方在罕见病保障模式上的探索，常常来自局部的推动，而顶层设计的缺失必然会导致不同职能部门权责不清晰，最终导致资源配置效益较低。因此，有关人士呼吁，要从顶层设计出发，自上而下地推动罕见病医疗保障体系的搭建。
