推进商保与医保的衔接融合
发布时间：2020-10-29 08:35:54 作者： 来源：中国银行保险报网
□范娟娟
目前商保与医保衔接融合主要体现三方面：一是政府主导的紧密合作型业务，表现为商业保险公司以经办管理或风险共担等形式承办各类公共医疗保险业务；二是商业保险公司自主经营的与公共医疗保险业务补充衔接的各类医疗费用保险业务；三是商业保险公司完全自主的市场化业务，主要是为应对健康负冲击而开发各类产品。但是，双方的合作目前存在一些问题有待解决。
合作型业务的合作层次低
截至2019年，政府主导的合作型业务规模1455亿元，其中城乡居民大病保险业务是政策要求必须委托商业保险公司承办，不能完全反映委托地政府的公私合作意愿。如扣除大病保险的业务规模，合作型业务中，委托经办型业务占比高达63%，是风险保障型业务规模的1.7倍。这一定程度上说明合作型业务还停留在较浅层次的合作层面，业务委托方往往只是购买商业保险公司流程化的医保费用的审核、报销等后端理赔经办服务，而对于保险公司的精算、核保、健康管理等风控核心技术的应用需求较少，没有充分利用商业保险公司的风险管理优势。另一方面，商业保险公司受限于经办管理费用，对医保基金进行风险管控的动力不足，往往也不会投入大量的风控资源。
合作型业务不规范性问题突出
目前，各地的合作型业务多是通过招投标方式进行购买，一般都由当地的政府采购中心具体办理。但从实践情况来看，存在一些突出问题：一是缺少统一的招投标制度规范。各地招标工作的制度依据主要集中于《政府采购法》《政府采购法实施条例》以及财政部《政府采购货物和服务招标投标管理办法》等针对传统政府采购服务的法律制度，目前尚没有针对医疗保险业务这一特殊公共服务的制度规定，造成各地在招标过程中缺少标准化的依据，随意性较大。招标流程不规范，严谨性不足，变更投标、述标时间的比比皆是，甚至还出现变更招标内容的情况。一定程度上说明了招标工作缺乏事前的统一规范，招标工作的科学合理性以及对不确定事项的事前估计不足。二是招标设计缺乏对招标方和投标方的对等约束，更多强调对投标方的单方制约，对招标方的应尽义务关注不够。
合作型业务的支持力度不够
风险保障型业务中，保险公司为实现对医保基金的风险管控，一方面需要获取业务地相对全面的历史数据和参数数据，另一方面需要对医药机构行为进行监控。但在实践中，商业保险公司很难获取就医及医保数据。原因如下：一是医院和医保部门与商业保险公司对接信息系统的意愿都不强，导致保险公司在洽谈系统对接时相对弱势，仅能获取部分财务数据以便实现快速理赔，对于诊疗等重要的健康相关数据难以获取；二是系统对接成本高、耗时长，商业保险公司投入成本高；三是数据共享痛点多，保险公司、医药机构、医保部门等各个数据来源方的数据规范都具有自身的特点，即使实现了系统对接，但因存在数据定义、数据格式等方面的差异，导致数据整合、标签、分析、有效使用需经历大量数据治理及加工过程。
补充型业务的市场规模小
补充型业务主要以医疗费用补偿型保险产品为主，市场规模有限，仅占30%。如个人税收优惠型健康保险业务发展，目前保费仅19.35亿元，占全部健康保险保费的比例不足1%，对基本医保的补充作用非常有限。再如，从2019年起出现的政府搭台、商业保险公司唱戏的各类“惠民保”产品，一定程度上体现了商业保险产品对公共医疗保障体系的补充。但目前该类产品仅在少数地区试行且运行时间较短，赔付数据还不充分，尚无法判断产品的生命力；加上此类产品的核心要素如费率、保障内容等方面高度相似，在面对各地差异化的就医状况和公共医疗保险保障状况的情形下，潜在的赔付风险是不容忽视的。这反映了商业保险公司精算定价基础上的缺乏以及相关部门对此类业务规范性管理的缺失。
市场化业务产品重合度高
目前在售商业健康保险产品高达5000个，但险种缺少个性化、多样化、定制化设计，相似度极高，同质化严重，绝大部分保障的范围有限且精准性不够、公平性不足，导致客户端的高排他性，不利于市场容量的发展。
这些问题的背后实质上反映了精算定价基础的缺乏，由于缺乏医疗费用实际发生率的数据基础，为了快速扩大市场规模，商业保险公司往往忽视产品设计源头的定价风险管控，随大流、蹭热点、简单复制热销产品，往往造成保险产品的持久性不足，无法真正起到对公共医疗保障的补充。
相关链接
促进衔接融合的建议
首先，为商业保险公司参与医疗保障业务创造公平环境。
一是要切实转变观念，注重市场机制的引入，改变以往政府包揽医保业务的局面，可由市场机制解决的问题就交由市场主体，支持商业保险机构承办基本医保、大病保险、医疗救助等，尽可能发挥保险公司市场化的风险转移机制、社会互助机制和社会管理机制。二是设定科学、合理的医疗赔付率指标，保证合作型业务的长期稳健。三是尽快制定针对医疗保险公私合作业务的招投标制度，规范招标流程。四是充分利用商业保险公司机构网点较多的优势，实现医保经办服务的下沉。五是总结个人账户购买商业保险的实践经验，探索利用商业保险产品激活医保沉淀资金的可行性。
其次，在医疗风险管控方面，加强商保与医保的合作。
一是构建医保、商保打击欺诈骗保信息链；二是建立医疗机构黑名单制度。三是在合作型业务领域，加强与商业保险公司在医保资金结算、医疗机构考核、等级评定等方面的合作。
再次，在信息数据共享方面为商业保险公司提供支持。
一是做好医保相关数据的信息化立法工作，界定数据开放的范围、边界以及数据获取的合理条件。二是统一整合医保及医疗相关数据标准，规范数据定义、数据格式，并将数据格式规则向商业保险公司公布，以打通数据孤岛并提升数据整合使用效益。三是做好公共数据脱敏后，向符合数据共享条件的商业保险公司开放。四是与保险公司探索使用医保缴费、报销等权益记录，来开发更为精准化、个性化的健康保险产品。
最后，规范“惠民保”等惠民产品，推动其长期稳健发展。
(作者单位：中国人民健康保险股份有限公司)
□范娟娟
目前商保与医保衔接融合主要体现三方面：一是政府主导的紧密合作型业务，表现为商业保险公司以经办管理或风险共担等形式承办各类公共医疗保险业务；二是商业保险公司自主经营的与公共医疗保险业务补充衔接的各类医疗费用保险业务；三是商业保险公司完全自主的市场化业务，主要是为应对健康负冲击而开发各类产品。但是，双方的合作目前存在一些问题有待解决。
合作型业务的合作层次低
截至2019年，政府主导的合作型业务规模1455亿元，其中城乡居民大病保险业务是政策要求必须委托商业保险公司承办，不能完全反映委托地政府的公私合作意愿。如扣除大病保险的业务规模，合作型业务中，委托经办型业务占比高达63%，是风险保障型业务规模的1.7倍。这一定程度上说明合作型业务还停留在较浅层次的合作层面，业务委托方往往只是购买商业保险公司流程化的医保费用的审核、报销等后端理赔经办服务，而对于保险公司的精算、核保、健康管理等风控核心技术的应用需求较少，没有充分利用商业保险公司的风险管理优势。另一方面，商业保险公司受限于经办管理费用，对医保基金进行风险管控的动力不足，往往也不会投入大量的风控资源。
合作型业务不规范性问题突出
目前，各地的合作型业务多是通过招投标方式进行购买，一般都由当地的政府采购中心具体办理。但从实践情况来看，存在一些突出问题：一是缺少统一的招投标制度规范。各地招标工作的制度依据主要集中于《政府采购法》《政府采购法实施条例》以及财政部《政府采购货物和服务招标投标管理办法》等针对传统政府采购服务的法律制度，目前尚没有针对医疗保险业务这一特殊公共服务的制度规定，造成各地在招标过程中缺少标准化的依据，随意性较大。招标流程不规范，严谨性不足，变更投标、述标时间的比比皆是，甚至还出现变更招标内容的情况。一定程度上说明了招标工作缺乏事前的统一规范，招标工作的科学合理性以及对不确定事项的事前估计不足。二是招标设计缺乏对招标方和投标方的对等约束，更多强调对投标方的单方制约，对招标方的应尽义务关注不够。
合作型业务的支持力度不够
风险保障型业务中，保险公司为实现对医保基金的风险管控，一方面需要获取业务地相对全面的历史数据和参数数据，另一方面需要对医药机构行为进行监控。但在实践中，商业保险公司很难获取就医及医保数据。原因如下：一是医院和医保部门与商业保险公司对接信息系统的意愿都不强，导致保险公司在洽谈系统对接时相对弱势，仅能获取部分财务数据以便实现快速理赔，对于诊疗等重要的健康相关数据难以获取；二是系统对接成本高、耗时长，商业保险公司投入成本高；三是数据共享痛点多，保险公司、医药机构、医保部门等各个数据来源方的数据规范都具有自身的特点，即使实现了系统对接，但因存在数据定义、数据格式等方面的差异，导致数据整合、标签、分析、有效使用需经历大量数据治理及加工过程。
补充型业务的市场规模小
补充型业务主要以医疗费用补偿型保险产品为主，市场规模有限，仅占30%。如个人税收优惠型健康保险业务发展，目前保费仅19.35亿元，占全部健康保险保费的比例不足1%，对基本医保的补充作用非常有限。再如，从2019年起出现的政府搭台、商业保险公司唱戏的各类“惠民保”产品，一定程度上体现了商业保险产品对公共医疗保障体系的补充。但目前该类产品仅在少数地区试行且运行时间较短，赔付数据还不充分，尚无法判断产品的生命力；加上此类产品的核心要素如费率、保障内容等方面高度相似，在面对各地差异化的就医状况和公共医疗保险保障状况的情形下，潜在的赔付风险是不容忽视的。这反映了商业保险公司精算定价基础上的缺乏以及相关部门对此类业务规范性管理的缺失。
市场化业务产品重合度高
目前在售商业健康保险产品高达5000个，但险种缺少个性化、多样化、定制化设计，相似度极高，同质化严重，绝大部分保障的范围有限且精准性不够、公平性不足，导致客户端的高排他性，不利于市场容量的发展。
这些问题的背后实质上反映了精算定价基础的缺乏，由于缺乏医疗费用实际发生率的数据基础，为了快速扩大市场规模，商业保险公司往往忽视产品设计源头的定价风险管控，随大流、蹭热点、简单复制热销产品，往往造成保险产品的持久性不足，无法真正起到对公共医疗保障的补充。
相关链接
促进衔接融合的建议
首先，为商业保险公司参与医疗保障业务创造公平环境。
一是要切实转变观念，注重市场机制的引入，改变以往政府包揽医保业务的局面，可由市场机制解决的问题就交由市场主体，支持商业保险机构承办基本医保、大病保险、医疗救助等，尽可能发挥保险公司市场化的风险转移机制、社会互助机制和社会管理机制。二是设定科学、合理的医疗赔付率指标，保证合作型业务的长期稳健。三是尽快制定针对医疗保险公私合作业务的招投标制度，规范招标流程。四是充分利用商业保险公司机构网点较多的优势，实现医保经办服务的下沉。五是总结个人账户购买商业保险的实践经验，探索利用商业保险产品激活医保沉淀资金的可行性。
其次，在医疗风险管控方面，加强商保与医保的合作。
一是构建医保、商保打击欺诈骗保信息链；二是建立医疗机构黑名单制度。三是在合作型业务领域，加强与商业保险公司在医保资金结算、医疗机构考核、等级评定等方面的合作。
再次，在信息数据共享方面为商业保险公司提供支持。
一是做好医保相关数据的信息化立法工作，界定数据开放的范围、边界以及数据获取的合理条件。二是统一整合医保及医疗相关数据标准，规范数据定义、数据格式，并将数据格式规则向商业保险公司公布，以打通数据孤岛并提升数据整合使用效益。三是做好公共数据脱敏后，向符合数据共享条件的商业保险公司开放。四是与保险公司探索使用医保缴费、报销等权益记录，来开发更为精准化、个性化的健康保险产品。
最后，规范“惠民保”等惠民产品，推动其长期稳健发展。
(作者单位：中国人民健康保险股份有限公司)
