聚焦•新版重疾定义解读新重疾接轨“国际化”
优化分类 甲状腺癌Ⅰ期划归轻症 发布时间：2020-11-12 08:05:37 作者：房文彬 来源：中国银行保险报网
□记者 房文彬
11月5日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“重疾新规”）、《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》（以下简称“新版重疾表”）同时发布。
对于保险行业来说，重疾新规可谓意义重大，是行业在重疾险领域进行产品开发和产品定价的重要基石，可谓是重疾险行业“新”的开端。中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）接受《中国银行保险报》采访时表示，目前，重疾产品保障范围加大，赔付次数也由原来的一次到现在的多次，并发展出轻症、保费豁免等保障功能。产品责任和服务水平都已经有了很大发展与进步，并与国际接轨。
重疾新规走“国际化”发展之路
重疾新规中对甲状腺癌采取分级赔付的方式引起业内较大关注，实际上，在我国香港和台湾地区，以及日本、韩国等，甲状腺癌都已不在重大疾病之列。对标香港保险，香港地区的重疾定义中不包含早期甲状腺癌，其重疾险中也早已把 T1N0M0 （甲状腺癌的肿瘤局限于腺体内，肿瘤的最大直径小于2cm，并且病变没有区域淋巴结的转移也没有远处转移）的甲状腺癌列为轻症，一般只能赔付基本保额的20%左右。
“此次，我国重疾新规将轻型分期甲状腺癌划归为轻度恶性肿瘤，按照轻症赔付，这是我国重疾险走向国际化的一种表现。”首都经济贸易大学保险系副教授李文中认为，在经济全球化的大背景下，保险市场客观上也在一定程度上走着全球化的道路，消费者经常将境内外的相似保险产品进行比较，如果觉得境外市场的产品更划算，有时会直接去境外购买保险。在这种竞争压力之下，境内保险公司借鉴境外市场的一些理念与做法，不断发展与完善重疾险产品，走向国际化也无可厚非。
对于大湾区的被保险人来说，新版重疾表无疑是利好，保险公司可以采用区别定价，为大湾区人们量身定做区域保险。据测算，此次新版重疾表中的大湾区域表与香港市场的重疾表趋于一致，将大湾区的重疾表与普通重疾表对比，最终会有一个8%左右的降价空间。
天风证券也指出，增加了粤港澳大湾区专属的发生率表对创新开发专属产品具有重要作用。此举会让粤港澳大湾区的重疾险价格更低，甚至与香港市场的保险定价一致，这将有利于保险公司争取南下客户。
“相较于国外重疾险，境内重疾险相对要贵一些，这主要与经济社会环境、保险公司的经营管理能力、资金运用能力有关。此次重疾表的修订也可能带动重疾险费率下调，使境内市场的价格更接近境外市场。”李文中表示。
此外，保险业协会指出，重疾新规暂不纳入原位癌是在深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外）的前提下做出的决定。“重疾新规对重疾进行了优化分类，并适度扩展了疾病种类，也在赔付条件上更加优化。新的重疾险产品在产品设计和定价上将更加合理。”穆迪金融机构部副总裁朱茜表示。
增值服务成打破竞争壁垒关键
我国重疾险虽起步较晚，但发展迅速，目前已成为我国健康险中最主力的产品。《中国银行保险报》梳理发现，当前，在健康险市场，与健康管理结合的重疾险产品还比较少，多为一些医疗险产品。例如，市面上多款热销“百万医疗险”均增加了健康管理服务内容，将住院绿色通道和恶性肿瘤二诊服务写进条款。但是这些也仅限于一些诊疗方面的服务，在风险防范、控费方面还不成熟。
李文中认为，对比境内外的重疾险产品，境外重疾险的健康管理服务总体上要优于境内，境内发展健康管理服务起步较晚，还需要一个发展过程。
“根据各公司的理赔报告，恶性肿瘤占到所有重疾险理赔的70%以上，可谓最高发重疾。保险公司如果能够在恶性肿瘤的早期诊断方面做好文章，就可以有效提高中国癌症的5年存活率，有效降低恶性肿瘤的赔付风险，这也是做好健康管理服务的机会点。”重疾风险管理专家丁云生表示。
华泰证券也认为，通过产业链的延伸提供增值服务，将助力险企打造未来的核心竞争力。
对外经贸大学保险学院教授王国军表示，重疾险更需要强大的风险管理服务。除了遗传因素外，重疾几乎都是致病因素长期积累造成的，而保险公司恰恰可以通过早期介入被保险人的健康风险管理，通过运动、营养、休息、睡眠、食疗、药疗等手段使被保险人少得病、不得病，因为预防的费用远远低于治疗的费用，而且可以使被保险人免于疾病造成的病痛，这对被保险人和保险人都有好处。
“重疾险的竞争本质上是保险公司健康风险管理能力的竞争。”他还表示，保险公司应利用科技化手段，比如可穿戴设备、能够收集被保险人身体健康状况的床、能够化验二便的马桶等设备为被保险人提供强大的健康风险管理服务，也能有效降低逆选择风险。
重疾定义逐步靠近医学实践
1983年，重大疾病保险在南非问世。1986年后，陆续被引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，发展非常迅速。1995年，重疾险引入我国内地市场，但当时对于疾病病种、疾病定义没有国家统一的标准，保险公司可以自行定义标准，加之当时的保险市场缺乏竞争，导致了不少理赔纠纷，质疑不断。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了首个重疾定义。2020年11月，重疾新规出台。参与两次重疾定义制定的中国医师协会健康管理保险分会名誉主任委员，慈铭体检集团·博鳌国际医院党委书记胡波表示，保险中的重疾定义与医学上的重疾是不完全一致的，未来的保险重疾定义与医学上的重疾会逐渐靠近。
消费者可以看到重疾新规版本更加符合医学实践，具体来看：一是保障范围进一步扩展。新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。三是引用标准更加客观权威。如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大限度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
对于未来重疾险的发展，保险业协会表示，重疾新规和新版重疾表结合了市场多方需求和最新医学发展，充分利用大数据经验分析，科学谋划，推动重疾险产品设计更加科学完善。随着中国经济及社会的发展，未来重疾险仍有巨大的发展空间。
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新重疾的行业发生率表变化
在新定义颁布同时，中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》(以下简称2020重疾表)，进行6病种、28(25)病种、恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症合计5张经验发生率更新，充分反映了当下重疾的风险变化，并在此基础上首次编制：
1、粤港澳大湾区的专属参考表；
2、两种老年人代表性病种（严重阿尔茨海默病及严重原发性帕金森病）的专属参考表；
以上开创了针对特定区域和老年人经验发生率研究分析的先河，对粤港澳大湾区和老年人专属保险的产品创新和引导，带来重要的作用和意义。
会给市场带来哪些变化
1、重疾险价格或有可能下降
2020重疾表发病率相较旧表有下降趋势，主要是由于剔除甲状腺癌I期造成，这对于未来重疾险的价格下调是有利的。当然从精算角度看，产品价格不仅只看当下的疾病发生率，还会考虑未来疾病发生率趋势、精算假设和偿II代规定等的总体影响。
2、粤港澳大湾区专属重疾险将竞相上市
首先，粤港澳大湾区发病率从总体上看，平均比行业发生率低8.7%；
其次，为贯彻落实和响应粤港澳大湾区政策，笔者认为，未来会有更多针对粤港澳大湾区的，有竞争力的重疾产品竞相上市。
3、老年人疾病保险更加丰富
我国已进入老龄化社会，但与之相对应的老年人疾病保险很少，对于严重阿尔茨海默病及严重原发性帕金森病的首次编制表更新，也将更多引导保险公司关注老年保险产品的开发。
使得保险市场的产品更加多样化。
（陈俊霖，慧择保险经纪有限公司）
□记者 房文彬
11月5日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“重疾新规”）、《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》（以下简称“新版重疾表”）同时发布。
对于保险行业来说，重疾新规可谓意义重大，是行业在重疾险领域进行产品开发和产品定价的重要基石，可谓是重疾险行业“新”的开端。中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）接受《中国银行保险报》采访时表示，目前，重疾产品保障范围加大，赔付次数也由原来的一次到现在的多次，并发展出轻症、保费豁免等保障功能。产品责任和服务水平都已经有了很大发展与进步，并与国际接轨。
重疾新规走“国际化”发展之路
重疾新规中对甲状腺癌采取分级赔付的方式引起业内较大关注，实际上，在我国香港和台湾地区，以及日本、韩国等，甲状腺癌都已不在重大疾病之列。对标香港保险，香港地区的重疾定义中不包含早期甲状腺癌，其重疾险中也早已把 T1N0M0 （甲状腺癌的肿瘤局限于腺体内，肿瘤的最大直径小于2cm，并且病变没有区域淋巴结的转移也没有远处转移）的甲状腺癌列为轻症，一般只能赔付基本保额的20%左右。
“此次，我国重疾新规将轻型分期甲状腺癌划归为轻度恶性肿瘤，按照轻症赔付，这是我国重疾险走向国际化的一种表现。”首都经济贸易大学保险系副教授李文中认为，在经济全球化的大背景下，保险市场客观上也在一定程度上走着全球化的道路，消费者经常将境内外的相似保险产品进行比较，如果觉得境外市场的产品更划算，有时会直接去境外购买保险。在这种竞争压力之下，境内保险公司借鉴境外市场的一些理念与做法，不断发展与完善重疾险产品，走向国际化也无可厚非。
对于大湾区的被保险人来说，新版重疾表无疑是利好，保险公司可以采用区别定价，为大湾区人们量身定做区域保险。据测算，此次新版重疾表中的大湾区域表与香港市场的重疾表趋于一致，将大湾区的重疾表与普通重疾表对比，最终会有一个8%左右的降价空间。
天风证券也指出，增加了粤港澳大湾区专属的发生率表对创新开发专属产品具有重要作用。此举会让粤港澳大湾区的重疾险价格更低，甚至与香港市场的保险定价一致，这将有利于保险公司争取南下客户。
“相较于国外重疾险，境内重疾险相对要贵一些，这主要与经济社会环境、保险公司的经营管理能力、资金运用能力有关。此次重疾表的修订也可能带动重疾险费率下调，使境内市场的价格更接近境外市场。”李文中表示。
此外，保险业协会指出，重疾新规暂不纳入原位癌是在深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外）的前提下做出的决定。“重疾新规对重疾进行了优化分类，并适度扩展了疾病种类，也在赔付条件上更加优化。新的重疾险产品在产品设计和定价上将更加合理。”穆迪金融机构部副总裁朱茜表示。
增值服务成打破竞争壁垒关键
我国重疾险虽起步较晚，但发展迅速，目前已成为我国健康险中最主力的产品。《中国银行保险报》梳理发现，当前，在健康险市场，与健康管理结合的重疾险产品还比较少，多为一些医疗险产品。例如，市面上多款热销“百万医疗险”均增加了健康管理服务内容，将住院绿色通道和恶性肿瘤二诊服务写进条款。但是这些也仅限于一些诊疗方面的服务，在风险防范、控费方面还不成熟。
李文中认为，对比境内外的重疾险产品，境外重疾险的健康管理服务总体上要优于境内，境内发展健康管理服务起步较晚，还需要一个发展过程。
“根据各公司的理赔报告，恶性肿瘤占到所有重疾险理赔的70%以上，可谓最高发重疾。保险公司如果能够在恶性肿瘤的早期诊断方面做好文章，就可以有效提高中国癌症的5年存活率，有效降低恶性肿瘤的赔付风险，这也是做好健康管理服务的机会点。”重疾风险管理专家丁云生表示。
华泰证券也认为，通过产业链的延伸提供增值服务，将助力险企打造未来的核心竞争力。
对外经贸大学保险学院教授王国军表示，重疾险更需要强大的风险管理服务。除了遗传因素外，重疾几乎都是致病因素长期积累造成的，而保险公司恰恰可以通过早期介入被保险人的健康风险管理，通过运动、营养、休息、睡眠、食疗、药疗等手段使被保险人少得病、不得病，因为预防的费用远远低于治疗的费用，而且可以使被保险人免于疾病造成的病痛，这对被保险人和保险人都有好处。
“重疾险的竞争本质上是保险公司健康风险管理能力的竞争。”他还表示，保险公司应利用科技化手段，比如可穿戴设备、能够收集被保险人身体健康状况的床、能够化验二便的马桶等设备为被保险人提供强大的健康风险管理服务，也能有效降低逆选择风险。
重疾定义逐步靠近医学实践
1983年，重大疾病保险在南非问世。1986年后，陆续被引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，发展非常迅速。1995年，重疾险引入我国内地市场，但当时对于疾病病种、疾病定义没有国家统一的标准，保险公司可以自行定义标准，加之当时的保险市场缺乏竞争，导致了不少理赔纠纷，质疑不断。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了首个重疾定义。2020年11月，重疾新规出台。参与两次重疾定义制定的中国医师协会健康管理保险分会名誉主任委员，慈铭体检集团·博鳌国际医院党委书记胡波表示，保险中的重疾定义与医学上的重疾是不完全一致的，未来的保险重疾定义与医学上的重疾会逐渐靠近。
消费者可以看到重疾新规版本更加符合医学实践，具体来看：一是保障范围进一步扩展。新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。三是引用标准更加客观权威。如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大限度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
对于未来重疾险的发展，保险业协会表示，重疾新规和新版重疾表结合了市场多方需求和最新医学发展，充分利用大数据经验分析，科学谋划，推动重疾险产品设计更加科学完善。随着中国经济及社会的发展，未来重疾险仍有巨大的发展空间。
相关链接：
新重疾的行业发生率表变化
在新定义颁布同时，中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》(以下简称2020重疾表)，进行6病种、28(25)病种、恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症合计5张经验发生率更新，充分反映了当下重疾的风险变化，并在此基础上首次编制：
1、粤港澳大湾区的专属参考表；
2、两种老年人代表性病种（严重阿尔茨海默病及严重原发性帕金森病）的专属参考表；
以上开创了针对特定区域和老年人经验发生率研究分析的先河，对粤港澳大湾区和老年人专属保险的产品创新和引导，带来重要的作用和意义。
会给市场带来哪些变化
1、重疾险价格或有可能下降
2020重疾表发病率相较旧表有下降趋势，主要是由于剔除甲状腺癌I期造成，这对于未来重疾险的价格下调是有利的。当然从精算角度看，产品价格不仅只看当下的疾病发生率，还会考虑未来疾病发生率趋势、精算假设和偿II代规定等的总体影响。
2、粤港澳大湾区专属重疾险将竞相上市
首先，粤港澳大湾区发病率从总体上看，平均比行业发生率低8.7%；
其次，为贯彻落实和响应粤港澳大湾区政策，笔者认为，未来会有更多针对粤港澳大湾区的，有竞争力的重疾产品竞相上市。
3、老年人疾病保险更加丰富
我国已进入老龄化社会，但与之相对应的老年人疾病保险很少，对于严重阿尔茨海默病及严重原发性帕金森病的首次编制表更新，也将更多引导保险公司关注老年保险产品的开发。
使得保险市场的产品更加多样化。
（陈俊霖，慧择保险经纪有限公司）
