2020年商业健康保险向高质量发展转型

□冯鹏程

2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布，将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分予以规划。同时，新修订的《健康保险管理办法》下发后，监管部门加快相关配套文件出台。这一年，商业健康保险快速发展，健康险保费收入8173亿元，同比增长15.7%；保障能力持续提升，进一步与基本医保融合发展，满足人民群众个性化、多元化保障需求，正从高速度向高质量发展转型。本文从宏观政策加持、强化制度规范、助推民生保障等方面对年度健康险重要事件进行梳理、总结和展望。

一、宏观政策加持，要求商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用

（一）促进商业健康保险在多层次医疗保障体系中进一步扩面提质稳健发展。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，规划未来10年医保制度改革的蓝图，提出“1+4+2”总体改革框架，其中核心“1”是“多层次”，即“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》在参与医保经办、建设多层次保障、完善税优健康险政策、产品供给侧结构性改革、强化业务监管等方面对商业健康保险提出新要求。一是要求加快商业健康保险发展。提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”、“促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”，满足多层次医疗保障需求；二是鼓励参与医保经办。提出“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”，支持形成“管办分离”的运行机制，促进经办质量提升和经办机制完善；三是完善规范社商衔接型补充医保。提出“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”，推进大病保险可持续发展；四是用足用好税优健康险政策。提出“用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围”，明确税优健康险改革方向；五是明确监管重点。提出“加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力”，有效保障消费者权益；六是推进医保治理创新。提出“规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”，以形成对专业能力肯定及合理控费的动力机制。

2020年12月9日，国务院召开常务会议，部署促进人身保险扩面提质稳健发展的措施，满足人民群众多样化需求。其中在健康险方面提出，加快发展商业健康保险。支持开发更多针对大病的保险产品，做好与基本医保等的衔接补充，提高城乡居民大病保险保障能力。促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品。鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。通过有序扩大对外开放、加强国际合作，促进提升健康保险发展和服务水平。

（二）促进商业健康保险在社会服务领域发挥更大价值。

2020年1月，银保监会等13部委联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，在文件11条中，在前4条对发展商业健康保险进行专门安排部署，要求扩大商业健康保险供给，提升商业保险机构参与医保服务质效，加快发展商业长期护理保险，促进健康服务业发展，并提出商业健康保险的宏伟目标：到2025年超过2万亿元。2020年商业健康保险保费收入8173亿元，同比增长15.7%，这意味着未来5年要保持19.6%的年复合增长率。

二、强化制度规范：《健康保险管理办法》下发后监管部门加快相关配套文件出台

根据《健康保险统计制度》，共分为健康保险、健康保障委托管理业务和健康服务三个部分。2020年，银保监会接连下发《健康保险管理办法》配套文件，加快规范长期医疗保险、短期医疗保险、重大疾病保险。同时，对健康保障委托管理业务和健康管理服务也加强规范（如下表所示）。

（一）从医疗保险来看，引导保险公司大力发展长期医疗保险，全面规范短期健康保险市场。

2019年，我国商业医疗保险保费2442亿元，同比增长32%。但长期医疗保险产品较少，难以满足客户长期医疗保障和稳定续保权利。《健康保险管理办法》明确保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。2020年4月，银保监会下发《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，对长期医疗保险费率调整进行详细规范。2021年1月下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求短期健康保险产品明确表述为“不保证续保”条款，不得使用“自动续保”、“承诺续保”和“终身保额等易与长期健康保险混淆的词名。监管部门政策导向明确，希望“限短促长”，引导保险公司大力发展长期医疗保险，全面规范短期健康保险市场。

从整体看，明确长期医疗保险可以进行费率调整，这是应对老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持医疗保险向长期化方向发展的重要举措，一是从保险公司的角度看，提供了应对长期医疗费用上涨等赔付风险的制度保障；二是从客户角度看，有利于维护消费者长期医疗保障和稳定续保权利；三是从行业看，丰富产品类型，解决短期险扎堆、同质化等问题。

目前，百万医疗险大多为非保证续保，产品面临短期风险。保障客户未来数十年乃至终身长期医疗产品存在一定的风险敞口，将既有的短期百万医疗险的形态调整成长期医疗保险面临一定的挑战。行业需要系统思维、长期思维来布局长期医疗保险，通过提高核保定价能力、健康管理能力、鼓励产品创新等精细化管理，尽可能减少后期调费压力。

（二）从疾病保险来看，修订疾病定义，更新经验发生率表，促进重大疾病保险高质量发展。

疾病保险是我国商业健康保险保费规模最大的险种。在2007年-2018年期间，累计承保近2亿人次，赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。疾病保险还为参保群众积累超过1万亿元的风险保障准备金。

2020年11月，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，修订的主要内容包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》。本次重疾表修订充分反映我国医学诊疗技术的不断革新、疾病谱及重疾发生率较大变化情况，收集承保数据近4亿条、理赔数据约587万条。新的重大疾病发生率表将作为包含重大疾病保险责任的人身保险产品法定责任准备金评估用表及定价参考用表。

（三）从健康保障委托管理业务来看，重塑监管框架，回归委托管理本源。

2020年2月，银保监会下发《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》，主要内容包括：一是回归业务本质。以委托管理合同方式开展，取消产品备案管理。取消投资功能，避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理财”之实。二是规范管理费用。要求委托管理费用应覆盖业务各项成本，禁止成本恶性竞争。三是业务协同发展。健康保障委托管理业务与商业健康保险业务协同发展，更好满足企事业单位人员的健康保障需求，服务国家医疗保障体系建设。

（四）从健康管理服务来看，推动商业健康保险与健康管理融合发展。

《健康保险管理办法》专门新增“健康管理服务与合作”一章，对健康管理服务成本原合计不得超过保费12%的要求，将该比例调整至净保费的20%。

2020年9月，银保监会出台《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，规范健康管理服务行为，补齐监管短板。一是对健康管理服务的概念、服务内容和实施目的进行界定；二是提出健康管理服务应遵循的原则（科学、安全、有效）和要求（知情同意权、保护客户的隐私权，确保相关数据和信息安全，并及时做好服务评价反馈和投诉处理）；三是完善健康管理服务的运行规则。对保险公司组织管理、制度建设、从业人员、人才培养、信息系统，第三方服务机构的合作范围和资质条件、遴选考核、合作协议、服务监督、质量评价等方面要求进行了明确。2020年12月，中国保险行业协会联合中国健康管理协会出台《保险机构健康管理服务指引》，包括总则、服务内容、风险分类和方案设置四项标准。四项标准的发布，为保险业的健康管理服务设计总体框架，为引导行业后续的分项健康管理服务标准化奠定了基础。

此外，银保监会还根据行业参与长期护理保险和城市定制型商业医疗保险的情况，出台了《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知（征求意见稿）》和《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》。

三、助推民生保障：全面开展医保经办服务、大病保险和长期护理保险，普惠补充医保快速兴起

（一）积极参与医保经办，实现“惠而不费”的效果

2018年国家医保局成立后，商业保险机构充分利用其用人机制灵活、整合资源快速、使用创新技术等优势，全面参与飞行检查、医保基金监管等经办服务。比如，国家医保局2019年、2020年通过招标引入泰康养老、中国人寿、人保健康、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。部分省市参照国家飞行检查模式，引入商业保险机构参与本地医保基金监管工作，如山东、云南等10多个省将第三方提供医保监管服务纳入医疗保险稽核服务。2020年7月，国家医保局完成监管方式创新试点中期评估，26个试点中80%引入商业保险公司参与基金监管，试点普遍成效较好。

（二）行业承办城乡居民大病保险，缓解看病难看病贵

我国从2012年开始开展城乡居民大病保险，利用基本医保基金，委托商业保险机构承办，通过基本医保“普惠”、大病保险“特惠”的创新制度性设计，有效提高重特大疾病保障水平。截至目前，共18家保险公司承办居民大病保险，覆盖人群11.6亿人，保费规模超过700亿元。大病患者实际报销比例在基本医保的基础上提高14%，明显缓解“因病致贫、因病返贫”问题。

（二）全面参与长期护理保险试点，推进“政府主导、商保承办”社商合作深入合作模式

我国60岁以上老年人超过2.5亿人，占总人口的18%以上，需要长期护理的失能老年人超过4000万。自2016年国家开展长期护理保险试点后，商业保险机构就积极参与，借助其在人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势，积极参与失能人员资格认定与失能服务管理、费用审核、结算支付等管理服务工作，有力保证了试点顺利实施，对促进公共管理创新、推进“放管服”改革作了有益尝试。2020年9月，国家医保局和财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步支持商业保险机构参与，明确提出“引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量”；同时，结合大病保险和长期护理保险的前期实践，扩大经办服务费来源，提出“社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付”。国家长期护理保险首批15个试点城市中，有13个城市委托商保保险机构经办。据了解，国家第二批扩大试点的14个城市，均有意引入商业保险机构参与经办。

普惠补充医保快速兴起，探索“政府支持、商保运作”社商融合型创新模式。

从2020年开始，以城市为基础，一城一险的普惠补充医保快速推广，已在超过20省80个地市开展，参保人数超4000万人。作为社商融合型业务，普惠补充医保具有“政府支持、普惠特色、市场融资、商业运作”的特点，是基本医保、商业健康保险融合的一种创新模式和产品，它定位保障缺口，具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点，兼具公益性和商业性，覆盖人群方面向政策性保险看齐，保障待遇方面突破社保目录，引起社会广泛关注。

开展普惠补充医保的重要意义在于无需财政额外支出的前提下，提高了市民医保待遇水平。一些地区上线的普惠补充医保产品涵盖了目录外的住院费用赔付，或是针对选定“特药”给予额外赔付。考虑到医学技术进步迅猛、药品研发创新持续加速，基本医保的保障水平难以追赶医疗费用增速水平，而人民群众对于健康的需求没有止境，中低收入群体能在商业健康险市场上购买可负担的普惠保险产品，有利于控制可能存在的大额医疗费用风险。

四、展望未来：商业健康保险可以有更大作为

“十四五”时期是我国全面建成小康社会之后，开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，我国将进入新发展阶段。展望未来，商业健康保险大有可为，可以有更大作为。

（一）政策红利提升商业健康保险的保障需求

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为我国商业健康保险发展做出顶层设计，从政策上进一步明确功能定位，带来了政策红利。银保监会、国家医保局等13部委联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》鼓励商业保险机构参与国家长期护理保险试点、经办基本医保，更好服务医保政策制定和医疗费用管理，明确要求“提升商业保险机构参与医保服务质效”。支持保险资金投资健康服务产业，设立中西医等医疗机构和康复、照护、医养结合等健康服务机构。

（二）经济环境促进商业健康保险需求释放

一是经济增长进入新常态，提供新的发展动力。

随着经济进入新常态，财政增速放缓，医疗费用仍保持较快增长，通过商业健康保险的快速发展来释放基本医保压力，以更好实现可持续发展。在新常态下，政府更加注重发展现代服务业促进经济转型升级。包括健康保险在内的健康服务业是现代服务业的重要组成部分。从国际上看，健康服务业已经成为各国经济的重要支柱。据统计，目前全球股票市值中，健康服务业相关股票的市值约占总市值的13%左右。美国健康服务业是国民经济的重要支柱产业，GDP占比超过17%，其他经合组织国家一般达到10%左右，我国约6%，发展空间较大。

我国人均GDP超过1万美元。国际经验表明，在这个收入区间，保险业处于快速发展阶段，特别是与居民生活质量密切相关的健康保险将呈现加速发展态势。

二是健康保险潜在需求快速释放，市场前景广阔。

经济体制改革不断推进，结构调整和转型升级不断取得新的成效，国民经济呈现出稳中有进、稳中向好的良好态势，将为健康保险发展提供有力支撑。我国居民就医费用上涨。2019年我国卫生总费用占GDP比重为6.6%（德国、法国、日本等发达国家一般在10%左右，美国为18%），其中个人负担比例略低于30%，占比仍较高，居民购买健康保险意愿不断增强。调查显示，目前健康保险的购买率仅有26.2%，而调查对象未来一年之内购买商业健康保险的购买意愿为41.3%，二者之间差距巨大。

三是健康需求成为群众的第一保险需求。

随着国民财富的快速积累、消费结构的加快升级，群众对生活品质和健康保障的需求日益提升，健康消费成为新的消费热点。人口老龄化进程加快，两孩政策全面放开，家庭结构发生变化，群众对医疗保障的需求加速释放。食品安全、水污染、大气污染等环境问题，进一步提升了全社会对健康的关注程度。未来，健康是人们最大的财富，健康保险是提升健康水平重要的安排。

（三）医保治理扩大商业健康保险的发展空间

随着政府购买服务招标流程和考核标准的规范，专业能力和优质服务将成为政府和客户选择商业保险机构关键指标。需要改变传统参与大病保险等政府业务的“重人力”模式，保险行业通过专业人才、先进技术、流程再造和强化风险等措施形成“重技术”模式，降低服务成本，实现医保经办的“惠而不贵”。

（四）技术变革为突破健康险发展瓶颈提供了支撑

创新技术的不断发展将成为健康险行业高速发展的助推器,在客户、渠道、运营、产品、风控、系统层面都可以通过以人工智能、区块链、大数据、社交网络、可穿戴设备、云计算等为代表的创新技术促进发展。互联网、大数据、物联网等新技术应用必将带来健康险销售、风控、系统和管理服务模式的变化。针对国家加快推进的医疗大数据开放和系统互联互通趋势，挖掘医疗数据，实现数据在精准定价、理赔直付、医保合作、业务监测等方面的综合价值将成为商业保险机构培育专业能力的关键。个性化、场景化、普惠型健康险产品有望加速发展。

（作者系泰康养老健康保险事业部副总经理）