大数据如何重塑健康险价值链

□汤子欧

2020年围绕健康险的话题始终不绝于耳，以“百万医疗险”为代表的短期健康险表现尤为抢眼。据统计，2020年短期健康险保费规模已达2800亿元，其中来自财险公司的保费1114亿元，同比增长32.6%。为了促使持续高增长的短期健康险合规且高质量发展，今年1月，中国银保监会办公厅发布了《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司每半年披露一次短期健康保险业务整体赔付率指标。一直“犹抱琵琶”的短险赔付率首次直面大众。

据媒体统计，截至2月底，99家险企2020年短期健康险平均综合赔付率为38%，但不同险企之间的差异较大，高的险企甚至突破150%，低的险企赔付率则是负数。这其中只能做短期健康险的财险公司数据，则更具代表性——2020年财险公司短期健康险平均综合赔付率为41.5%，与国际成熟市场健康险70%-80%的合理赔付率还是有很大差距；与之相对应的是，2020年，财险短期健康险业务承保亏损38.45亿元，承保利润率-3.89%。

保费去哪儿了？

从财险经营短期健康险的平均综合赔付率可以得出，每投入1元保费，仅有0.415元作为“理赔成本”所用，但财险公司依然亏损。那么剩下的保费到底去哪儿了？

下图或许可以解释清楚。

商业健康险保费结构

基本医保保费结构

长期的惯性运作让健康险业内外人士普遍认为，“运营成本+销售费用”占比高的成本结构是理所当然的， 但对比基本医保（社保）的保费结构以后，就会很明确地看到，现阶段的商业健康险行业整体运营效率低下，明显头重脚轻，若想达到“赔付率高，消费者满意。保险公司又有钱赚”的理想状态，甚至是实现社保商办，需要一次彻底的行业重构。

谁是“搅局者”？

国内的智能手机行业、电动汽车行业等，在鲶鱼效应的作用下均迎来了行业高增长。商业健康险也急需这样的“鲶鱼”，重塑行业结构。近几年从互联网角度切入健康险，让我们看到了销售渠道简化、降本的可能性。但在经营中利用人工智能大数据技术，不断建立、积累、发展健康险风控的核心能力，才是真正能够让行业变革的“搅局者”。怎么做到，可分为以下几点：

1.提升运营效率

对于健康险企业来说，运营成本一般是比较固定的，但现有的运营效率已大大落后——人工成本占比过高，智能化使用率太低。

2.降低营销成本

现阶段健康险渠道费用大约占保费20%-30%，各健康险企业都把很大一笔费用放在了“引流”上面。但近20年的保险大调查数据显示，在中国，健康险的需求量始终排在各类保险之首，健康险需求从来不是问题，销售/营销费用应当被用到更重要的理赔上去。

3.管好理赔成本

做好前面两点，最重要的就是管好保费的“钱袋子”。无论是基本医疗保险，还是商业健康险，风控是行业迎来“指数级增长”的核心能力。利用人工智能大数据，在“全量承保”的模式下，让每一个有意愿的消费者都可以投保，让每一块钱的理赔成本都用在切实需要的地方。

商业健康险在中国若想迎来指数级增长，切不能“等、靠、要”。从大市场环境来说，我们既不能指望社保达到一个相对理想的稳定状态之后，再去大力发展商业健康险业务；也不能依靠社保或监管部门辟出一块“保护区”来为商业健康险的发展创造优越的生存环境。从险企内部来说，在智能化与自动化推进的过程中，必定会遇到包括人力端在内的多种阻力，这是任何企业在革新迭代的过程中都会遇到的情况，更需要险企的决策层力排众议，积极发挥自身主观能动性，持续向正确的方向前进——利用人工智能大数据的技术与创新能力，在经营中不断建立、积累、发展健康险风控的核心能力，才是“内圣外王”之道，才能真正实现“赔付率高，消费者满意，保险公司又有钱赚”的健康险理想状态。

（作者单位：国际疾病管理协会理事）