三个肝癌理赔案例的思考

□吴旭东

肝癌是我国的常见恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心发布最新一期的全国癌症统计数据显示，肝癌在恶性肿瘤中男性发病占比12.74%，女性占比为5.4%，而统计2020年中国各保险公司理赔数据显示，肝癌理赔件数在恶性肿瘤案件中，男性占比为10.5%，女性占比为2%，说明肝癌发病率高，特别是男性，在保险理赔中案件量也较多。

三个理赔案例

下面通过几个案例来看保险公司对肝癌的核保理赔结果。

案例1:四川资阳方某，32岁，2016年初投保《泰康健康尊享医疗保险》，保额50万元，重大疾病保险，保额20万元，年交保费4000多元。2020年4月，方先生经病理确诊为肝癌，在四川省人民医院肝移植手术治疗，治疗花费98万元，社保基本医疗和大病补充报销14万，获得保险医疗赔付46.21元，重大疾病保险金20万元。

案例2:江苏李某，2015年10月投保60万元重大疾病保险，年交保费8000元。2020年11月，李某外出意外摔伤到医院就诊，检查发生肝肿块，病理穿刺诊断为肝癌需要手术治疗，申请理赔发现当年保单未交纳续期保费，保单合同效力为60天宽限期内，保险公司正常向李某赔付重大疾病保险金60万元并扣除当年所欠交保险费。

案例3：贵州六盘水陆某，43岁，在2019年4月期间先后在6家保险公司投保重大疾病保险，保额300多万元，在2019年9月就在医院住院治疗检查有肝癌，并且为晚期。经过保险公司调查发现陆某在投保前一个月已经在地方某医院检查发现肝癌，保险公司因陆某未如实告知拒赔重大疾病保险金，陆某向法院进行诉讼，法院经过审查后最终判决为驳回陆某诉讼，同时陆某存在欺诈骗保违法行为，需追究法律责任。

理赔案件引发的思考

1.健康保险越早投保越好。投保年龄越早，不仅保费较低，而且保险公司承保的门槛也更低。在40岁以下，各保险公司重大疾病险基本都是50万以下自核通过，而60岁以上自核通过保额通常上限为5万，最高也只有10万。承保保额高，后期一旦出险，保险公司也会按照合同理赔，如果年龄大投保高保额，在体检过程中发现严重高血压等疾病，可能就无法购买健康保障保险。

2.合理规划自己健康保障，健康保险要选择长期期交。可以合理规划自己财务开支也可以购买高额较高保险保障，在发生恶性肿瘤等疾病可以弥补社保医疗的金额不足，同时期交保险有60天宽限期可以延长保险保障，发生重大疾病时可获取高额重大疾病理赔金。

3.投保时如实健康告知。中国是一个乙肝大国，根据中国疾病预防控制中心统计，有近1.2亿人乙肝病毒携带者，其中有2800万人为慢性乙肝患者。如果告知乙肝结果，乙肝病毒携带者和乙肝小三阳在核保评点中基本是标准范围，可以正常投保健康保险；乙肝大三阳投保重大疾病等健康险，大部分保险公司会拒保，少数保险公司核保会要求进行进一步告知和体检，采取加费等方式承保；除了乙肝外，还有甲肝、丙肝、脂肪肝、肝囊肿、肝血管瘤等疾病，在投保时，有的需要等待治疗结果，如甲肝、肝囊肿、肝血管瘤等疾病在治愈后可正常承保；脂肪肝等疾病需要会根据体检情况，大多数轻度脂肪肝患者，保险公司是给予正常或加费承保；只有重度脂肪肝、肝硬化和肝癌等严重肝部疾病在核保时才是明确拒保的。因此，肝脏疾病在保险公司核保中为一般风险疾病，大多数都可以承保。如果在体检时已发生肝脏疾病，刻意隐瞒健康状况不履行如实告知，是属于违背保险法的诚信行为，保险公司将不承担保险金给付责任。

4.切勿骗保触碰法律红线。如果平时感觉保险是没有用的不愿意购买，在检查发现有恶性肿瘤再想着去骗保险公司钱，是属于违反法律的欺诈行为，这是属于保险公司禁区，一旦触碰，轻者保险公司会拒赔，重者会接受刑法处罚，执行罚金并判处有期徒刑。

5.投保后要仔细阅读并理解保险责任。如重大疾病定义明确规定，严重慢性肝衰竭中规定因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内，恶性肿瘤-重度中规定病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断才符合，细胞病理学等检查诊断是不符合恶性肿瘤定义要求，因不符合保险条款规定情况未达到保险责任条件，不能简单认定为保险公司拒赔。在发生肝癌疾病申请理赔时，保险公司调查发现投保前有高血压、糖尿病治疗病史等未如实告知遭到保险公司拒赔，如果保险合同成立之日起超过2年或医保卡借给他人治疗的疾病非本人故意行为，可以与保险公司协商获得相应赔付。在保险理赔案件中，出现拒赔不承担保险责任是极少数案件。目前，通过保险公司公布的理赔数据显示，98%以上理赔案件都可以获得正常赔付，面对人生未知的疾病，拥有健康保险是最好的风险规划。