相互保险破解儿童健康保障难题

□本报记者 苏洁

“从投保人，尤其是特定群体的需求出发，通过整合资源为投保人提供健康管理、医疗服务、创新支付，回归了保险的本源——风险管理。在华西妇儿联盟实践的基础上，我们朝着单病种以及更完善的服务继续深耕，希望让每一个孩子都能拥有家门口的好医生，拥有更美好的生活和未来。”在5月27日，由成都高新区管委会、四川大学华西第二医院、清华大学医院管理研究院主办的“区域儿科医联体—华西妇儿联盟”阶段性成果总结暨清华大学评估课题发布会上，众惠相互董事长李静这样说道。

自2018年9月以来，成都高新区管委会坚持政府主导，联合四川大学华西第二医院打造了区域儿科医联体——华西妇儿联盟，为基层医疗机构和家庭医生赋能，有效增加了优质儿科资源供给，在破解儿科看病难、看病贵、看病不放心取得了积极进展，探索出深化医保制度改革、服务基层医改的新路径。

华西妇儿联盟在传统医联体基础上，引入相互保险，用相互制健康保险产品将三甲医院、社区医院、儿科家庭医生和患儿、家庭有机联系在一起，打通了医联体内部筹资、支付、激励、保障等环节，推动实现优质、高效、方便、经济的整合型医疗卫生服务共建共治共享，为儿童健康提供全周期管理和风险保障。目的是有效缓解政府卫生投入负担重、三甲医院就医难、基层儿科不放心、儿童健康管理缺抓手等问题。

经过两年探索，华西妇儿联盟致力于打破不同地区之间、不同等级儿科医院科室之间的协作壁垒，有效推动儿科诊疗力量协调发展，促进了全省儿科医疗服务能力不断提升。

清华大学深圳国际研究生院医疗服务治理研究中心主任杨燕绥建议，在医疗和健康管理领域应该大力推行相互保险计划。国家相关部门应出台相关政策支持相互保险深度参与医联体构建，鼓励其探索具有健康管理、信息披露、利益共享特征的保险产品，加快相关保险立法进程，完善相互保险组织治理结构，明确相互保险的设立方式和偿付风险保障机制，让其监管有法可依。

据了解，该计划为固定收益型相互保险产品，众惠相互仅收取固定运营成本，结余用于医生健康管理激励与培训、科研经费等，强化相互保险与社会保障的协同作用，更好地惠及社会民生，解决“门诊费用高，儿科用药贵，大病负担重”问题。该计划创新点在于，将相互保险产品与医疗保险结合，为保险业参与社会治理、服务民生保障探索了一条新路。众惠相互作为参保方，在医联体中有效发挥了“金融功能”，为可持续运转提供筹资保障和控费支持：一是建立相互发展基金。一次性收取保费，不再向任何单位和个人收取手续费及佣金，严格控制经营成本，将资源最大限度用于参保受益人（孩子）的风险保障和健康管理服务；二是建立控费激励机制。与加入会员签署公约，明确各方责权利，约定基金盈余用于提升改善医院服务条件、开展培训或奖励医护，有效推动医疗机构和医生合理接诊、优化诊疗路径和控制承办；三是改变商业健康保险事后买单的支付方式，打通筹资、支付、激励环节，推动产品形态、各方分配机制、患者风险兜底、机构筹资造血、医生绩效激励等各相关环节，形成全链条管理闭环，为基础医疗赋能，实现了医疗服务供给与需求的有机统一，有效改善了社区儿童健康状况，做好儿童健康“守门人”。

国家医疗保障研究院智慧医保研究室负责人张立强表示，“作为医保补充型的相互保险，相互保险发挥了润滑剂、耦合剂作用。