城市定制型商业医疗保险的创新与规范

□李青青 彭守一

2021年5月28日，中国银保监会印发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），旨在规范保险公司城市定制型商业医疗保险（以下简称“定制医疗保险”）业务开展，切实提高人民群众医疗保障水平，保护消费者合法权益。

我国保险经营机构开展定制医疗保险业务概况

近年来，由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中。而银保监管部门始终积极支持商业保险经营机构通过多样化的保险产品服务，不断满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。

但我们也要清醒地看到，保险经营机构在开展定制医疗保险业务过程中，确实存在一些不容忽视的问题，主要表现在：部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。尤其是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。而目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。为规范相关保险经营行为，提升保险服务质量，制定和出台《通知》管理规范和监管措施，既很有必要，也非常及时。

保险经营机构如何开展定制医疗保险业务

当务之急，各保险经营机构要严格按照《通知》要求，有效发挥商业健康保险作用，规范开展定制医疗保险业务，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。银保监管部门要认真履行职能，强化日常监管，积极开拓创新，规范经营行为，维护市场秩序，进一步引导保险行业发挥自身优势，依法合规开展定制医疗保险业务，切实保护好消费者合法权益。

一是要创新业务思维。各保险经营机构要统一认识，认清形势，有效发挥市场机制作用，积极参与多层次医疗保障体系建设，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面，科学谋划，严密组织，彻底杜绝保障方案缺乏必要的数据基础、未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案、参与恶意压价竞争或承保价格低于成本、夸大宣传、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔等现象，为广大人民群众提供优质便捷的多样化个性化医疗保障服务。

二是要压实主体责任。各保险总公司要对开展定制医疗保险业务负管理责任，严格审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制，做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，并建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。总公司必须要审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。

三是要强化依法合规。各保险经营机构在开展定制医疗保险业务时，要严格遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求，因地制宜，适销对路，规范开展业务。同时，对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

四是要加强行业自律。各级银保监管部门要充分发挥行业协会自律的组织作用，积极参与属地保障方案拟定，建立和健全定制医疗保险服务规范，对各保险经营机构具备稳定、专业、规范的服务能力和在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，以及具有与开展业务相适应的信息系统等方面，搭建行业交流平台，实现资源共享，引导保险经营机构依法合规开展业务，提升保险行业服务效能。

五是要明确监管要求。银保监管部门对定制医疗保险产品的设计开发和管理要严格实行监管制度，管控好各保险经营机构基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，切实做好保费测算和保障方案制定，鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。通过互联网平台接受在线投保的，要求严格遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特定药品等服务的，必须符合国家有关法律法规要求。特别是要加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。

（作者单位：泰康人寿保险江苏分公司）