“商保目录”呼声渐起

□本报记者 王方琪

“尽管我国健康保险发展速度比较快，但目前健康险行业存在四大痛点。”日前，对外经济贸易大学创新研究院常务副院长江崇光在2021医药与商业保险融合创新高峰论坛上表示。这四大痛点分别是产品设计难创新、营销销售获客难、核保理赔风险高和保险与医疗服务断层。四大痛点导致健康险单价低、保单数量少、销售成本高、管理效率低和赔付率高，进而导致各公司健康险业务收入低成本高，盈利难。江崇光认为，我国健康保险要发展，有必要制订一个综合性的《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》（简称“国家商保目录”或“补充目录”）。

日常生活中，大家经常听到基本医保目录，这是指《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。商业保险并没有自己的药品目录。

近几年来，商业保险要制订药品目录的呼声越来越高。业内人士普遍认为，商业保险目录的缺失不仅难以发挥商业保险的作用，而且难以激发医护人员按需为患者制订治疗方案的主动性和创造性，进而不能满足不同经济条件、不同偏好消费者的多样化、个性化需求。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为，制订“国家商保目录”意义深远。药品和医用耗材带量采购为解决“看病难、看病贵”带来了突破性进展，而国家商保目录针对的主要是创新药品、创新医用耗材与治疗方式，它满足的是消费者在基本医保体系外的医疗需求偏好和人民群众日益增长的对健康福祉的美好追求，体现的是以人民为中心的执政理念。

“基本医保目录内的药品、耗材通过带量采购以最大的价格降幅满足基本社会需求，而创新药品、创新医用耗材则可通过‘国家商保目录’实现商保和社保的融合供给。”郑秉文表示，“国家商保目录”作为基本医保的备用目录，可缓解基本医保目录扩容的压力，还可与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医保医用耗材目录》有机衔接，实现商保和社保的融合发展。

有关专家还认为，制订“国家商保目录”可用足政策，更好地遵循药物经济学的基本原理，调动医院经营积极性，如同很多公立医院设立特需医疗，实现商业保险收入的最大化，同时还能让新药新技术在临床及时应用，提高医院诊疗能力，缩短病程，满足患者需求。将“国家商保目录”的使用延伸到商业保险经办的大病保险可为不断涌现的创新药品和医用耗材提供更广阔的市场，带动民族药业和医疗器械制造业迭代升级，实现可持续发展，同时，有利于鼓励保险公司提供满足客户需求多样化的健康保险产品，创造新的业务增长点。

郑秉文表示，多层次医疗保障本质上提供的是“服务”和“实物”，涉及到很多不同档次类别的医疗技术器械、药物、耗材，所有这些硬件都通过医护人员的投入从医院这个“终端”以治疗方案和治疗过程的形式提供给患者，于是医患之间出现信息不对称，且涉及第三方支付。因此，郑秉文认为，构建多层次医保体系客观上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消费者主权”，又需调动医护人员科学按需诊疗的积极性。为此，他建议，在基本医保目录之外制订“国家商保目录”。

江崇光建议,由中国银保监会、国家医保局联合牵头，先通过课题予以论证，然后与相关社团广泛合作，共同确定补充目录的范围。此外，应建立动态调整机制、企业申报和退出机制；“国家商保目录”可与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医保医用耗材目录》有机衔接。纳入“国家商保目录”的产品可比照基本医保带量采购方式试行挂网带量采购，医院应按照基本医保目录的同等待遇进行配备和使用。逐渐实施社保与商保的信息共享，推动时间一站式结算。对“国家商保目录”药品与耗材的“进、销、存”保险企业的赔付情况定期汇总，及时通报。“国家商保目录”可在税优健康险、长期医疗、惠民保、百万医疗险等产品中优先实施。