长期护理保险重在扩围提质

编者按：

随着我国人口老龄化程度的不断加深，因年老体弱多病而丧失生活自理能力的老人数量不断增加，在人口流动加快和家庭结构小型化的现实背景下，社会化长期护理服务需求越来越迫切。保险经营机构积极开办长期护理保险业务，一方面有利于推动行业专业化经营服务能力的提升，让参保群众的满意度越来越高；另一方面，将促进形成保险业参与长期护理服务运行机制，助力长期护理保险制度稳健运行。

□彭远汉 王瑛

人口老龄化进程的加快不仅意味着医疗需求的增长，尤其对于丧失日常生活能力的老人来说，长期护理服务能够帮助他们提高生存质量。而长期护理保险是一项以长期处于失能状态的参保人群为保障对象、重点解决重度失能老人护理需求的社会保险制度。

我国开办长期护理保险概况

对于长期护理保险制度，我国自2013年以来，年年出现在国家或保险业的重要规划之中：2013年9月，国务院相继发布第35号文、第40号文，前者提出开发适合老年人的保险产品，后者提出开发长期护理商业险；2014年8月，保险“新国十条”提出开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，发展商业性长期护理保险；2015年党的十八届五中全会将“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”写入“十三五”规划中。2016年，人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，强调探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。并提出开展长期护理保险制度试点工作的原则性要求，明确河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市等15个城市作为试点城市，标志着国家层面推进全民护理保险制度建设与发展的正式启动。

试点以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用。截至2019年6月底，青岛等15个首批试点城市和吉林、山东两个重点联系省的参保人数达8854万人，42.6万人享受待遇。2020年5月，国家医疗保障局发布的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（征求意见稿）提出扩大试点范围，拟在原来15个试点城市的基础上，按照每省1个试点城市的原则，将试点范围扩充为29个城市，试点期限两年。同年9月，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将长期护理保险试点城市增至49个。有关资料显示，全国现在已有49个城市试点长期护理保险，报销水平总体为70%左右，覆盖近1.2亿参保人。例如，在首批试点城市四川成都市，从今年1月1日起，所有参加基本医疗保险的人员都可以申请长期护理保险，不需要额外缴费，重度失能人员每月最多可获得903元补助。2020年11月8日，深圳市人大常委会发布《深圳经济特区养老服务条例》，明确长期护理保险将于2021年10月1日开始征缴。每人全年缴费约128元，在岗职工由单位和个人各缴50%，退休人员、居民及其他人员则个人缴费，困难人群缴费由财政补助。

我国开始长期护理保险制度试点已满5年，在已开展的试点项目中，以商业保险经营机构为主体，在政策落地、组织实施、资金安全等方面发挥了重要作用，提高了失能人员的生活质量、减轻了失能人员家庭的经济负担。从目前来看，长期护理保险制度仍处于试点阶段，如照护需求评估体系、失能评估标准等方面亟待统一，专业化、标准化、个性化的照护方案等还有待专业人员来制定实施；供需矛盾、缺乏多元化的筹资机制，以及服务标准不一致、覆盖面和保险服务还有待提高；在制度设计、服务体系、评定标准、管理流程等方面均有待完善。

积极开办长期护理保险举措

随着我国人口老龄化程度的不断加深，因年老体弱多病而丧失生活自理能力的老人数量不断增加，在人口流动加快和家庭结构小型化的现实背景下，社会化长期护理服务需求越来越迫切。保险经营机构积极开办长期护理保险业务，一方面有利于推动行业专业化经营服务能力的提升，让参保群众的满意度越来越高；另一方面，将促进形成保险业参与长期护理服务运行机制，助力长期护理保险制度稳健运行。对此，全国保险经营机构要高度重视，认真对待，多措并举，开拓创新，着力在扩围提质上下功夫，不断提高保险覆盖面和服务能力，把好事办好实事办实，进一步推动保险经营机构发挥专业优势参与社会治理。

一是要在经营服务行为上下功夫。鉴于我国长期护理保险制度仍处于试点阶段，在制度设计、服务体系、评定标准、管理流程等方面都在探索中。当务之急，就是要建立和完善保险经营机构开办长期护理保险业务的经营服务行为，忠诚服务，笃守信誉，切实维护参保群众合法权益，推动行业专业化经营服务能力的提升，在民生保障领域发挥更加积极的作用，形成保险业积极参与试点服务运行机制，助力长期护理保险制度稳健运行。尤其是要严格按照相关服务要求，加强服务流程管理，强化监督检查，助力制度更好地落地实施。

二是要在项目投标管理上下功夫。保险经营机构要积极参与长期护理保险项目投标，原则上以地市级及以上机构作为投标人，投标文件须报经总公司审核并取得授权书。保险经营机构承办长期护理保险项目，还要取得总公司精算意见书和法律意见书。投标人要在投标7个工作日之前向项目所在地的银保监管部门报送拟投标报告。特别是要根据参保群众实际护理需求，做好护理服务机构遴选、服务质量监督、巡查稽核、考核评价等工作，并坚持公开公平公正原则，积极参与护理人员培养体系和诚信体系建设，督促服务机构做好护理人员管理，有效提升长期护理服务质量。

三是要在专业服务能力上下功夫。保险经营机构要严格按照长期健康保险的经营要求，完善组织架构、健全制度体系、加强专业人员配备，具有经办基本医保或承办大病保险的经验和为项目所在地提供专业化服务的能力，偿付能力充足，公司治理良好，并坚持上门宣传、承保和理赔，力求保足保全，做到应赔尽赔，切实提供优质便捷服务，不断提升专业服务能力。与此同时，加强对长期护理保险服务的管理，规范业务流程，强化监督检查，保护参保群众信息安全，健全完善内部问责机制，对存在问题的机构和人员进行责任追究。并按时如实向银保监管部门报送上一年度长期护理保险项目运行情况报告。

四是要在业务风险管控上下功夫。保险经营机构对于承办长期护理保险项目，要强化业务风险管控，规范产品管理与回溯，注重经验数据积累，加强经营情况分析，对长期护理保险业务实行单独核算和严格考核，有效开展内部审计，在合同中明确建立风险调节机制，做到风险可控取信于民，保证服务的可持续性。同时搭建能够覆盖业务全流程的信息系统，抓紧推进与医保部门、养老护理机构、医疗卫生机构等相关信息平台的互联互通和信息共享，加强对信息系统的管理和维护，运用科技手段有效提升管理服务效率。

五是要在日常监督管理上下功夫。银保监管部门要加强对保险经营机构开办长期护理保险经营和服务行为的监管和考评，加大日常监管力度，切实维护好市场秩序，保护好参保群众的合法权益。重点查处投标过程中弄虚作假、恶意压价竞争，挪用、截留、侵占长期护理保险资金，给予保险合同约定以外利益，合同期间内单方中途退出，泄露参保群众个人信息，发生服务能力严重不足或服务质量低下等问题，发现一起查处一起，严惩不贷。并充分发挥行业协会作用，支持行业协会参与制定长期护理服务规范和标准，建立护理服务机构服务评价体系，搭建长期护理保险服务交流平台，实现资源共享，提升行业服务效能。

（作者单位：江西省景德镇市金融学会；中国人民健康保险景德镇中心支公司）

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老有所护

随着老年人口的增多，失能人员的数量逐年增加，大多数失能人员往往未患有严重疾病，不需要长期住院治疗，但因为生活不能自理，需要家属长期照顾。失能人员把家属“绑”在家里，家里能工作的人就减少了，收入变低，增加了家庭的负担，同时照顾失能人员又需要花费不少钱，专业的养老院开销则更大，且家属照护并不专业，失能人员的生活质量也难以保障。

基于人们“老有所护”的需求越来越强烈，国家推出长期护理保险的试点工作，希望以保险来解决护理问题。一方面，长期护理保险能提供养老专业服务；另一方面，能提供经济保障。

长期护理保险有专门的定义，它是对个体由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或疗养院治病医疗由专人陪护所产生的费用进行支付的保险。

长期护理保险属于健康保险范畴，标的物为个体的身体健康状况。通常护理期限较长，可能为半年、一年、几年甚至十几年，护理的意义在于尽可能长的维持个体的身体机能而不是以治愈为主要目的，长期护理保险可以作为对护理费用的经济补偿。长期护理险保障主要是支付老年人的日常照顾费用，或者由于疾病或伤残引起的日常照顾费用。一般分为家庭照料和机构照料。

长期护理保险大约20年前在美国开始，德国和法国的长期护理保险发展势头一直很好，在美国长期护理保险日益成为广大家庭最受欢迎的险种，已占美国人寿保险市场30%的份额。