医疗保障制度和商业健康险走进新时代
发布时间：2021-07-06 09:32:18 作者： 来源：中国银行保险报网
编者按：
“十四五”时期是我国全面建成小康社会之后，开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，我国将进入新发展阶段。展望未来，基本医保将进入定型期，商业健康保险将大有可为，可以在多层次保障体系建设、健康中国建设和健康产业发展中有更大作为。站在这个历史时刻，梳理10年来医疗保障制度的政策沿革和商业健康保险的发展历程，有助于我们更深刻理解其未来发展方向。
□冯鹏程
医疗保障制度开展新一轮改革
2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁发，启动医改大幕。目标包括“一个目标、四梁八柱”。“一个目标”是建立基本医疗卫生服务制度；“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、 医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”分别为：协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统 、医药卫生法律制度。
2012年8月，国家发改委、原保监会等6个部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。2015年7月，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。截至2020年底，18家保险公司在全国31个省开展大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民（包含部分城镇职工）。大病保险实施九年来，累计赔付5535.9万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题。
2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出整合基本制度政策，实现六统一（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理）。这个文件要求地方整合政策和经办管理，但在中央部委层面还是多头管理，还需要进一步从源头来理顺机制体制。
2018年3月，根据全国人大通过的《国务院机构改革方案》，组建国家医疗保障局，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医保与生育保险及试点中的护理保险管理职责、国家卫健委新型农村合作医疗管理职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助管理职责整合在一起，实现了医疗保障从多部门分割管理走向集中统一监管的目标。
2018年5月31日，国家医疗保障局挂牌运行，成立三年来全面推进医疗保障制度改革，工作成效显著：包括实现了城乡居民医保制度整合，推进职工医保个人账户改革和医保支付方式改革（30个城市DRG、71个城市DIP），扩大长期护理保险试点（增加第二批14个国家试点城市），实行医保待遇保障清单，开展医保目录调整，医保基金监管开展飞行检查、“两试点一示范”试点并步入法治轨道，药品专项谈判与集中采购，医疗保障信息化标准化建设全面推进（14个医保信息平台建设、15项医保信息业务编码标准和6亿电子医保卡）、大力推进法制建设（《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日开始实施，《医疗保障法》已面向社会征求意见）。
2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》颁布，这是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，规划未来10年医保制度改革的蓝图，提出“1+4+2”总体改革框架，其中核心“1”是“多层次”，即“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”；“4”是完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制；“2”是协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。
截至2020年底，全国参保人数13.6亿，参保率稳定在95%以上。基本医保基金（含生育保险）总收入24846亿元，总支出21032亿元，累计结存31500亿元（其中职工医保个人账户累计结存10096亿元）。职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%，居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%。
商业健康险成“医改生力军”
2015年5月6日，国务院常务会议研究决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。之后，财政部、国家税务总局、原保监会等部门下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》等文件，确定税优健康险的受益人群、优惠标准、试点地区、示范条款等事宜。
2016年，国家开展长期护理保险试点，商业保险机构积极参与，借助其在人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势，积极参与失能人员资格认定与失能服务管理、费用审核、结算支付等管理服务工作，有力保证了试点顺利实施，对促进公共管理创新、推进“放管服”改革作了有益尝试。2020年9月，国家医保局和财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步支持商业保险机构参与。国家长期护理保险首批15个试点城市中，有13个城市委托商保保险机构经办。国家第二批扩大试点的14个城市，全部引入商业保险机构参与经办。
2018年国家医保局成立后，商业保险机构充分利用其用人机制灵活、整合资源快速、使用创新技术等优势，全面参与飞行检查、医保基金监管等经办服务。比如，国家医保局2019年、2020年通过招标引入泰康养老、中国人寿、人保健康、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。
2019年，银保监会出台新修订的《健康保险管理办法》，将商业健康保险其定位为多层次医疗保障体系的重要组成部分和行业服务民生的重要领域。同时，监管部门加快相关配套文件出台。
2020年1月，银保监会等13部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，在文件11条中，在前4条对发展商业健康保险进行专门安排部署，要求扩大商业健康保险供给，提升商业保险机构参与医保服务质效，加快发展商业长期护理保险，促进健康服务业发展，并提出商业健康保险的宏伟目标：到2025年超过2万亿元。2020年商业健康保险保费收入8173亿元，同比增长15.7%，这意味着未来5年要保持19.6%的年复合增长率。
2020年开始，以城市为基础，一城一险的惠民保快速推广，已在超过20省80个地市开展，参保人数超4000万人。商业健康保险保费从2009年574亿元，快速增长至2020年8173亿元，年均增长率25.6%。
(作者系泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师)
编者按：
“十四五”时期是我国全面建成小康社会之后，开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，我国将进入新发展阶段。展望未来，基本医保将进入定型期，商业健康保险将大有可为，可以在多层次保障体系建设、健康中国建设和健康产业发展中有更大作为。站在这个历史时刻，梳理10年来医疗保障制度的政策沿革和商业健康保险的发展历程，有助于我们更深刻理解其未来发展方向。
□冯鹏程
医疗保障制度开展新一轮改革
2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁发，启动医改大幕。目标包括“一个目标、四梁八柱”。“一个目标”是建立基本医疗卫生服务制度；“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、 医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”分别为：协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统 、医药卫生法律制度。
2012年8月，国家发改委、原保监会等6个部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。2015年7月，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。截至2020年底，18家保险公司在全国31个省开展大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民（包含部分城镇职工）。大病保险实施九年来，累计赔付5535.9万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题。
2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出整合基本制度政策，实现六统一（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理）。这个文件要求地方整合政策和经办管理，但在中央部委层面还是多头管理，还需要进一步从源头来理顺机制体制。
2018年3月，根据全国人大通过的《国务院机构改革方案》，组建国家医疗保障局，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医保与生育保险及试点中的护理保险管理职责、国家卫健委新型农村合作医疗管理职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助管理职责整合在一起，实现了医疗保障从多部门分割管理走向集中统一监管的目标。
2018年5月31日，国家医疗保障局挂牌运行，成立三年来全面推进医疗保障制度改革，工作成效显著：包括实现了城乡居民医保制度整合，推进职工医保个人账户改革和医保支付方式改革（30个城市DRG、71个城市DIP），扩大长期护理保险试点（增加第二批14个国家试点城市），实行医保待遇保障清单，开展医保目录调整，医保基金监管开展飞行检查、“两试点一示范”试点并步入法治轨道，药品专项谈判与集中采购，医疗保障信息化标准化建设全面推进（14个医保信息平台建设、15项医保信息业务编码标准和6亿电子医保卡）、大力推进法制建设（《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日开始实施，《医疗保障法》已面向社会征求意见）。
2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》颁布，这是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，规划未来10年医保制度改革的蓝图，提出“1+4+2”总体改革框架，其中核心“1”是“多层次”，即“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”；“4”是完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制；“2”是协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。
截至2020年底，全国参保人数13.6亿，参保率稳定在95%以上。基本医保基金（含生育保险）总收入24846亿元，总支出21032亿元，累计结存31500亿元（其中职工医保个人账户累计结存10096亿元）。职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%，居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%。
商业健康险成“医改生力军”
2015年5月6日，国务院常务会议研究决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。之后，财政部、国家税务总局、原保监会等部门下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》等文件，确定税优健康险的受益人群、优惠标准、试点地区、示范条款等事宜。
2016年，国家开展长期护理保险试点，商业保险机构积极参与，借助其在人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势，积极参与失能人员资格认定与失能服务管理、费用审核、结算支付等管理服务工作，有力保证了试点顺利实施，对促进公共管理创新、推进“放管服”改革作了有益尝试。2020年9月，国家医保局和财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步支持商业保险机构参与。国家长期护理保险首批15个试点城市中，有13个城市委托商保保险机构经办。国家第二批扩大试点的14个城市，全部引入商业保险机构参与经办。
2018年国家医保局成立后，商业保险机构充分利用其用人机制灵活、整合资源快速、使用创新技术等优势，全面参与飞行检查、医保基金监管等经办服务。比如，国家医保局2019年、2020年通过招标引入泰康养老、中国人寿、人保健康、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。
2019年，银保监会出台新修订的《健康保险管理办法》，将商业健康保险其定位为多层次医疗保障体系的重要组成部分和行业服务民生的重要领域。同时，监管部门加快相关配套文件出台。
2020年1月，银保监会等13部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，在文件11条中，在前4条对发展商业健康保险进行专门安排部署，要求扩大商业健康保险供给，提升商业保险机构参与医保服务质效，加快发展商业长期护理保险，促进健康服务业发展，并提出商业健康保险的宏伟目标：到2025年超过2万亿元。2020年商业健康保险保费收入8173亿元，同比增长15.7%，这意味着未来5年要保持19.6%的年复合增长率。
2020年开始，以城市为基础，一城一险的惠民保快速推广，已在超过20省80个地市开展，参保人数超4000万人。商业健康保险保费从2009年574亿元，快速增长至2020年8173亿元，年均增长率25.6%。
(作者系泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师)
