多层次医疗保障体系下商保的定位和管理工具

□蔡卓柳婷王超

近日，国家医疗保障局发布《2021年国家医保药品目录调整工作方案》，特别在方案解读中提出，“解决新药的可及性不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能”。

2020年年初，银保监会等13部委在《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出，“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”。

可以看出，不管是医保部门，还是银保监部门，都对商业健康保险“寄予厚望”。

虽然多层次医疗保障体系的概念已深入人心，但目前我国医疗保障体系仍以基本医保为单一支付方，个人付费仍是医保外最主要的支付来源。由于基本医保“广覆盖、保基本”的定位，有限资源下无法支撑、也不应支撑高昂定价。正如文件指出，医保之外，解决百姓对于先进医药可及性和可负担性的必然路径，理应是多层次医保体系下的商保。

那么商保如何既充分发挥作用，又能获得自身健康发展？

本文试图从商业健康险的定位，以及相应的管理工具，特别是商保目录的角度，逐一阐述。

医疗险的使命：为谁而生？

解决医疗服务市场“看病难、看病贵”的问题，最重要的工具就是医疗保险。医疗保险通过筹资和支付两方面的工具，实现整个体系医疗卫生资源的合理配置。一方面筹集所有人的资金，形成人群共济，比个人购买支付能力更强；另一方面更专业，选择、评价、谈判更优质的卫生资源，作为患者的代言人，又是医药健康产业的指挥棒，通过看不见的手，让整个卫生资源得到合理配置，打破医药服务市场的特殊性（见图1）。

商保：补不足，促发展

在我国，商保的使命，一方面是“补不足”。

目前，我国居民医保的实际赔付比例只有30%左右。即便是医保内的费用，老百姓的自付比例仍然很高、负担很重，医保内的费用存在一定的补偿空白段，此外还有大量自费的医疗费用需要商保赔付和补充。

另一方面，商保的使命，还有“促发展”。

在中国老龄化加剧、未富先老的社会现实下，医药健康产业的发展对社会经济发展至关重要。如果创新医药一上市就降价，专利生命周期没有得到高回报的保护，医药健康产业怎能发展？所以，一定需要商保这样的一个承载体，作为准入医保的前站，支撑创新医药合理的专利高回报生命周期（见图2）。

商保使命的实现：筹资借力共济，支付基建做实

商保所有的实践探索，都是以销售（或者说筹资）为起点。不管是借助营销员、渠道、互联网，还是政府背书力量，都是借助外力的选择。除此之外，商业医疗险的筹资侧还应从时间、空间的共济来思考（见图3）。

空间的共济，是把人群更多地聚合在一起，不要只保健康人群。例如城市险，用一个更大的池子把人容进来，扩大支付量。因为医疗保险的核心不单纯是概率问题，还是团购，是集合患者支付需求，和医药行业进行对话的代言人。

时间的共济，是一个更现实的选择。医疗风险不同于其他风险，是随着年龄的增长必然上涨的。以健康人群为起点，满足“保证续保”这一医疗风险的核心诉求，可以汇聚个人在未来时间越来越可能发生的支付需求，实现共济。

此外还应寻求更多、更自然的符合商保需求的场景，以及通过大数据等技术提升销售效率。

支付侧是医疗保险管理的核心。想要有效率地支出基金，就要建立一系列精细化的管理工具。目前，基本医保主要采用“两定三目录”（定点医疗机构、定点药房和药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录），以及如DRG、DIP等各类医保支付方式进行管理。其中，医保目录是最为基本、最为重要的管理工具，它是基本医保对责任范围的限定，是医疗服务供给的筛选和管理工具之一（见图4）。

在商保有限的实践中，各类医疗险产品尚未建立一系列医疗险管理工具，管理粗放，以后报销模式为主，不仅在医疗风险管理上存在巨大的敞口风险，而且容易出现患者纠纷。

目前，我国商业保险行业仍然主要依靠精算定价进行风险管理。但是，对于医疗保险这样一个主要受医患两方行为影响的险种，风险管理的能力仍然较为欠缺，整个行业的价值发挥和健康发展都必然会受到限制。因此，建立商保的管理工具势在必行（见图5）。

本文试图以商保目录为例，具体做一阐述。

商保目录的形式：与医保、重疾管理工具的同和不同

商保和社保共同的是对卫生技术的评估原则，包括疗效、安全、临床必须性等，目标都是在有限的资金下发挥最大的效率。但两者也是不同的，社保以收定支，资金总量是确定的，因此医保目录一定是唯一的、统一的。而商保是市场化竞争的，需要满足不同客群的需求，因此商保目录一定是多元的（见图6）。

商保目录与重疾定义：可选范围与必选病种

重疾定义是同属商业健康险的另一风险管理工具。重疾定义类似基本医保的药品目录，由行业协会主持制定了最基本的25个病种，各家公司在此基础上形成“25+N”的个性化重疾表。而商保目录可以说是一个大圈，各家公司都有自己的设计，商保和社保目录甚至可以有一定的重合（见图7）。

商保要补不足、促发展，与医保政策及医疗产业技术发展密切相关，必须关注各方利益，在实现上必然不能只是算的问题，而要运用更灵活多元的商业手段，来实现各方利益平衡。在落地实践时，也需要更多的配套服务，比如为了保障相应的产品可及性，要有药房、医生要求和规范的配套要求。在调整频度上，医保目录每年调整一次，商保可能有很高的频率。从这个角度来讲，商保目录比起重疾定义更难、更复杂，需要更多跨行业的合作。

商保目录的实现：首先需要行业层面的“度量衡”

行业层面的目录

目前，商保的支付量较小、较分散，需要汇聚行业力量，团结起来进行跨行业对话。商保、医药是两个不同的世界，医药行业对保险产品不了解，商保行业对医药世界的理解也不够。新医改背景下，三医联动的政策关联度，需要更深更广的认知和实践，这两个跨行业的对话也需要行业的力量、专业权威的平台（见图8）。

专业的组织和流程

基本医保目录的实现，有专业标准的流程。在国家相应的管理办法当中，把申报、评审、谈判、议价分设为不同的独立环节，互相保持公正公开。

商保目录的制定类似，但又略有不同。比如，由于商保支付体量尚有限，市场主体的产品设计应该保持更灵敏的市场敏锐度，需要对创新技术纳入商保目录有主动的遴选，需要企业申报和主动遴选相结合。

在商保目录形成过程中，需要行业的平台，评选各种医药技术项目的效果、成本等，形成一个排序清单或示范性目录，其次才是各保险公司基于具体保险产品的定位，做出各自的选择。类似市场的“度量衡”，是统一各方对话和比较的语言，是市场健康发展的基础建设。

在产品评审环节中，还需要建立与基本医保目录类似的专业委员会，负责对临床价值评估、卫生经济学评价和风险测算，以及创新支付的谈判等等。这能够保障各方充分了解各自的语言，对医药、保险、用户各方都是有价值的。

商保目录的支付

商保可以通过更灵活、成熟的商业手段来实现各方利益平衡。比如给不同的药设置不同的赔付比例、给目录内产品配备相应的患者福利、设置与疗效挂钩或联合用药等保障福利等。通过更丰富多彩的产品设计，实现实际的支付价格差异，而不仅仅是单纯的砍价，尊重创新药企披露价格变动的现实考虑。

商保目录作为商业医疗险的重要管理工具和基础建设，商保价值和使命的实现，还需要更多实践努力。

商业医疗险作为医保外的支付方，在国内健康产业发展规划，在多层次医疗保障顶层设计下，存在巨大的成长空间，而空间之下的快速、健康、可持续发展，需要全行业在商保的发展定位、使命目标、管理工具上，有更多的共识和探索。

（作者单位：镁信健康产品创新中心）

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