惠民保产品发展现状和趋势
发布时间：2021-08-17 08:59:04 作者： 来源：中国银行保险报网
编者按：相对于商业性的“百万医疗”类个人补充健康保险产品，惠民保性价比更高、保险责任更宽泛、与医保衔接更紧密。作为基本医疗保险的补充，惠民保产品自2020年起迎来了爆发式增长，短时间内产品不断更新迭代，为中国多层次医疗保障体系探索了一条新的道路。但同时，该产品也存在诸多问题，需要在不断革新中摸索未来的发展模式。
□贾明明
众所周知，中国基本医疗保险资金压力逐渐增大，且保障程度不足以满足人民群众不断提高的医疗保障需求。于是，惠民保产品应时而生。
中国已经基本建成覆盖全民的基本医疗保险体系，但因为医疗需求不断释放、老龄化加剧等原因，目前一些地方医保基金充足率已经进入危险状态。加强商业健康险作为基本医疗保险的补充成为一条可行且必要的途径。
国家自2014年以来先后出台了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》、《“健康中国2030”规划纲要》和《关于深化医疗保障制度改革的意见》等多项政策支持商业健康险发展。深圳市2015年开始政企合作试行普惠性质的“特大疾病补充医疗保险”。2020年开始的新冠肺炎疫情不仅进一步加大了各地财政和基本医保的资金压力，也让商业健康险被广大群众重新认识和重视。自2020年4月开始，惠民保类产品开始在全国各地爆发式上线。
发展中存在的问题
截至目前，全国各地已有超过100款各类惠民保（亦称城市保）产品，掀起了一轮又一轮宣传和讨论热潮，但在热潮下其产品模式自身仍存在着较多问题。
一是个别地区推行惠民保时存在过度宣传。部分惠民保产品在宣传中表示该产品由政府指导，但实际上，一些地方政府并未对该产品给予任何指导，如提供医保数据、指导产品设计等；也未对产品推广提供任何支持，如发布政策文件、动员推广等。商业保险公司希望借用政府名义来增强产品公信力和影响力，但如此过度宣传反而对产品本身公信力造成了伤害，也对政府和商业保险机构双方信誉造成了伤害。
二是产品销售赔付数据不透明。惠民保产品密集推出至今已经满一年了，一些地方推出已经数年时间，但公布承保赔付情况的屈指可数。为何商业保险机构不公布赔付情况呢？据悉，可能的原因之一是产品赔付率较低。以某产品为例，该产品两年累计保费3.43亿元，累计赔付1.9亿元。
三是产品设计缺乏科学的数据精算支持。保险的本质是规避风险的工具。保险产品必须基于大数法则科学设计，商业保险机构必须充分了解风险单位的情况才能准确预测风险，合理设计保障责任，并通过精算科学定价。但有的商业保险机构推出惠民保时未能获得当地医保数据用于测算，惠民保产品设计定价实际上变成了商业保险公司的拍脑门决策，增值服务也多是使用率不高的互联网线上服务。
四是产品可持续性不确定，惠民政策不到位。目前市场上的惠民保产品对于人民群众比较关心的能否续保没有给出明确答案，产品随时可能被宣布停售。
五是部分城市惠民保参保率较低，难以成为基本医保的补充。惠民保自推出以来一直力争成为基本医保的重要补充，但根据2021年的全国惠民保参保率情况统计，参保率超过10%的城市寥寥无几，大部分甚至不到5%，与目前基本医保接近100%的参保率相差甚远，远不足以成为基本医保的真正补充。
未来发展趋势
经过一年多时间，政府、商业保险公司和社会大众对惠民保的蓬勃发展和问题都有目共睹。政府企盼惠民保能作为基本医保的补充，进一步减轻群众就医负担。商业保险公司希望打造政府、参保人、医疗机构、药企和健康服务企业等共同参与的大健康产业集群并持续发展。社会大众自然是希望能有一款真正的高性价比健康保险产品，切实降低自身医疗支出风险。根据目前参保率较高的惠民保项目的共性和政府对惠民保不断提高的重视度，“政府主导商业运营”的模式将会是未来惠民保的发展方向。
一、加强监管，运营数据公开透明，提升社会公信度。2021年5月28日，中国银行保险监督管理委员会下发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求产品设计开发要基于基本医保和大病保险等有关数据，每年3月底要向当地监管机构报送上一年度项目运行情况报告。同时，规定明确重点查处恶意低价、夸大宣传、冒用政府名义等等违规行为。
通过加强监管，形成定期向社会公开项目承保、赔付数据的制度，惠民保项目未来运营将更加规范更加公开透明，商业保险公司才能不断改善产品和经营，真正落实政府惠民政策。
二、政府提供产品设计支持，保障方案一地一策，商业与惠民兼顾。近期推出的“北京普惠健康保” 定价195元，虽然相对全国其他惠民保类产品价格并非最低，但由于政府提供医保数据支持，通过商业保险公司精算，在商业和惠民的平衡中，保障方案扩展了门诊保障、医保外保障，增加了海外特药保障，以及更实用的上门护理增值服务。这款产品是真正意义上将健康产业实体通过保险联结在一起，并在保障方案上与基本医保紧密衔接，极大地提升了产品价值。未来惠民保产品应该类似“北京普惠健康保”，由政府为产品设计提供医保数据支持，使保障方案更科学合理，更因地制宜符合人民群众的需求。保费高低不再是惠民保是否惠民的决定因素，也不是产品成功的决定因素。
三、政府发挥主导作用，规范市场行为，提高惠民保参保率。中国人保承保的浙江丽水“浙丽保”项目参保率达85%，为近年参保率最高的惠民保项目。2020年11月27日，国家医保局赴丽水调研，对这一政府主导监管考核的模式表示了肯定。这也预示未来政府在惠民保项目中的角色必将不断强化与突出，在产品方案制定、宣传推广、动员投保等方面发挥实际主导作用。
一是政府规范市场，避免惠民保推广中出现任意销售任意停售、恶性竞争的市场乱象。二是政府政策确保产品的延续性，保障参保人权益，提高参保人对产品的信任度。三是政府动员行政组织力量，与商业保险共同推广，提高参保率，为基本医保建立一道真正的补充保障。
四、产品与基本医保在实际应用体系上紧密衔接。惠民保要真正成为基本医保的坚实补充还需要更深入与基本医保相衔接，通过在实际应用体系上与基本医保系统、医院结算系统实时数据对接，实现“一站式”赔付到位，减少参保人时间成本，进一步减轻其经济压力。目前中国人保在浙江丽水推出的“浙丽保”已经实现与医保系统对接，医疗费用补偿在参保人缴纳医疗费用时“一站式”结算，大大提高了客户满意度。
健全多层次社会保障体系是“十四五”规划的重要目标之一，惠民保必将成为实现这一目标的重要举措。虽然目前惠民保项目仍在摸索中前进，但在政府政策的支持下，相信未来保险行业将在国家多层次社会保障体系建设中担当更加重要的角色。
（作者单位：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司）
编者按：相对于商业性的“百万医疗”类个人补充健康保险产品，惠民保性价比更高、保险责任更宽泛、与医保衔接更紧密。作为基本医疗保险的补充，惠民保产品自2020年起迎来了爆发式增长，短时间内产品不断更新迭代，为中国多层次医疗保障体系探索了一条新的道路。但同时，该产品也存在诸多问题，需要在不断革新中摸索未来的发展模式。
□贾明明
众所周知，中国基本医疗保险资金压力逐渐增大，且保障程度不足以满足人民群众不断提高的医疗保障需求。于是，惠民保产品应时而生。
中国已经基本建成覆盖全民的基本医疗保险体系，但因为医疗需求不断释放、老龄化加剧等原因，目前一些地方医保基金充足率已经进入危险状态。加强商业健康险作为基本医疗保险的补充成为一条可行且必要的途径。
国家自2014年以来先后出台了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》、《“健康中国2030”规划纲要》和《关于深化医疗保障制度改革的意见》等多项政策支持商业健康险发展。深圳市2015年开始政企合作试行普惠性质的“特大疾病补充医疗保险”。2020年开始的新冠肺炎疫情不仅进一步加大了各地财政和基本医保的资金压力，也让商业健康险被广大群众重新认识和重视。自2020年4月开始，惠民保类产品开始在全国各地爆发式上线。
发展中存在的问题
截至目前，全国各地已有超过100款各类惠民保（亦称城市保）产品，掀起了一轮又一轮宣传和讨论热潮，但在热潮下其产品模式自身仍存在着较多问题。
一是个别地区推行惠民保时存在过度宣传。部分惠民保产品在宣传中表示该产品由政府指导，但实际上，一些地方政府并未对该产品给予任何指导，如提供医保数据、指导产品设计等；也未对产品推广提供任何支持，如发布政策文件、动员推广等。商业保险公司希望借用政府名义来增强产品公信力和影响力，但如此过度宣传反而对产品本身公信力造成了伤害，也对政府和商业保险机构双方信誉造成了伤害。
二是产品销售赔付数据不透明。惠民保产品密集推出至今已经满一年了，一些地方推出已经数年时间，但公布承保赔付情况的屈指可数。为何商业保险机构不公布赔付情况呢？据悉，可能的原因之一是产品赔付率较低。以某产品为例，该产品两年累计保费3.43亿元，累计赔付1.9亿元。
三是产品设计缺乏科学的数据精算支持。保险的本质是规避风险的工具。保险产品必须基于大数法则科学设计，商业保险机构必须充分了解风险单位的情况才能准确预测风险，合理设计保障责任，并通过精算科学定价。但有的商业保险机构推出惠民保时未能获得当地医保数据用于测算，惠民保产品设计定价实际上变成了商业保险公司的拍脑门决策，增值服务也多是使用率不高的互联网线上服务。
四是产品可持续性不确定，惠民政策不到位。目前市场上的惠民保产品对于人民群众比较关心的能否续保没有给出明确答案，产品随时可能被宣布停售。
五是部分城市惠民保参保率较低，难以成为基本医保的补充。惠民保自推出以来一直力争成为基本医保的重要补充，但根据2021年的全国惠民保参保率情况统计，参保率超过10%的城市寥寥无几，大部分甚至不到5%，与目前基本医保接近100%的参保率相差甚远，远不足以成为基本医保的真正补充。
未来发展趋势
经过一年多时间，政府、商业保险公司和社会大众对惠民保的蓬勃发展和问题都有目共睹。政府企盼惠民保能作为基本医保的补充，进一步减轻群众就医负担。商业保险公司希望打造政府、参保人、医疗机构、药企和健康服务企业等共同参与的大健康产业集群并持续发展。社会大众自然是希望能有一款真正的高性价比健康保险产品，切实降低自身医疗支出风险。根据目前参保率较高的惠民保项目的共性和政府对惠民保不断提高的重视度，“政府主导商业运营”的模式将会是未来惠民保的发展方向。
一、加强监管，运营数据公开透明，提升社会公信度。2021年5月28日，中国银行保险监督管理委员会下发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求产品设计开发要基于基本医保和大病保险等有关数据，每年3月底要向当地监管机构报送上一年度项目运行情况报告。同时，规定明确重点查处恶意低价、夸大宣传、冒用政府名义等等违规行为。
通过加强监管，形成定期向社会公开项目承保、赔付数据的制度，惠民保项目未来运营将更加规范更加公开透明，商业保险公司才能不断改善产品和经营，真正落实政府惠民政策。
二、政府提供产品设计支持，保障方案一地一策，商业与惠民兼顾。近期推出的“北京普惠健康保” 定价195元，虽然相对全国其他惠民保类产品价格并非最低，但由于政府提供医保数据支持，通过商业保险公司精算，在商业和惠民的平衡中，保障方案扩展了门诊保障、医保外保障，增加了海外特药保障，以及更实用的上门护理增值服务。这款产品是真正意义上将健康产业实体通过保险联结在一起，并在保障方案上与基本医保紧密衔接，极大地提升了产品价值。未来惠民保产品应该类似“北京普惠健康保”，由政府为产品设计提供医保数据支持，使保障方案更科学合理，更因地制宜符合人民群众的需求。保费高低不再是惠民保是否惠民的决定因素，也不是产品成功的决定因素。
三、政府发挥主导作用，规范市场行为，提高惠民保参保率。中国人保承保的浙江丽水“浙丽保”项目参保率达85%，为近年参保率最高的惠民保项目。2020年11月27日，国家医保局赴丽水调研，对这一政府主导监管考核的模式表示了肯定。这也预示未来政府在惠民保项目中的角色必将不断强化与突出，在产品方案制定、宣传推广、动员投保等方面发挥实际主导作用。
一是政府规范市场，避免惠民保推广中出现任意销售任意停售、恶性竞争的市场乱象。二是政府政策确保产品的延续性，保障参保人权益，提高参保人对产品的信任度。三是政府动员行政组织力量，与商业保险共同推广，提高参保率，为基本医保建立一道真正的补充保障。
四、产品与基本医保在实际应用体系上紧密衔接。惠民保要真正成为基本医保的坚实补充还需要更深入与基本医保相衔接，通过在实际应用体系上与基本医保系统、医院结算系统实时数据对接，实现“一站式”赔付到位，减少参保人时间成本，进一步减轻其经济压力。目前中国人保在浙江丽水推出的“浙丽保”已经实现与医保系统对接，医疗费用补偿在参保人缴纳医疗费用时“一站式”结算，大大提高了客户满意度。
健全多层次社会保障体系是“十四五”规划的重要目标之一，惠民保必将成为实现这一目标的重要举措。虽然目前惠民保项目仍在摸索中前进，但在政府政策的支持下，相信未来保险行业将在国家多层次社会保障体系建设中担当更加重要的角色。
（作者单位：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司）
