避免百万医疗险陷入经营困局
发布时间：2021-08-19 08:32:37 作者： 来源：中国银行保险报网
□吴旭东
相对于其他健康险产品， 百万医疗险在经营过程中会受更多的风险因素影响，会引起严重亏损或经营难以为继。如何避免百万医疗险陷入经营困局？
百万医疗保险发展迅猛
2016年，众安保险推出了一款名为“尊享e生“的住院医疗险，引起了业内的轰动，这款产品有四个特点：（1）保额高，达到100万元；（2）免赔额高，每年1万元免赔；（3）理赔范围广，不限社保，自费药可以报销；（4）单价低，20-30岁成年人，每年不到300元。产品销售不久就风靡国内保险市场，以“杠杆高、人人买得起”为卖点，吸粉无数，各保险公司纷纷推出百万医疗险产品，除短期百万医疗险外，市场中也出现了少数的长期百万医疗险产品以及百万医疗险团体险产品。
百万医疗是属于商业健康险大类下医疗费用险中端系产品的一类险种，对社保体系保障不足起到有效的补充。以众安保险“尊享e生”为例，该产品诞生至尊享e生2021已完成了19次迭代，尊享e生2021产品责任扩展至100种重大疾病和121种罕见病，特药涵盖国内上市的白血病、肺癌、乳腺癌等高发癌症的83种治疗病症药品，还包括特殊门诊医疗、质子重离子医疗、指定疾病及手术扩展特需医疗等，这些都是社保不能保障的，承担非常重要的补充保障角色。
百万医疗险成为当前中国市场增速最快的健康险产品：2016年百万医疗险保费仅2亿元，用户40万人；2020年已超过500亿元，用户规模9000万人。艾瑞咨询与众安保险联合发布的《中国百万医疗险行业发展白皮书》提到，百万医疗险市场规模将在未来几年保持每年25%至40%的增速。到2025年，全市场保费规模将超过2000亿元。届时，百万医疗险作为居民就医费用报销的重要支付端，将会对中国医疗健康产业链产生更大的影响力。
选择性退保和死亡螺旋
从百万医疗险的经营风险来看，有外部风险因素和内部风险因素。外部风险因素主要有医疗通胀，医保和医疗体系改革；内部风险因素主要有保单年度进展。这些风险因素中，医疗通胀是医疗费用支出提高，对于免赔额杠杆效应减弱，原本被1万元免赔额拦截的“小病”会突破免赔额门槛进入理赔范围，这提高了产品的住院率，当1万元免赔额相对于医疗费用水平显得微乎其微，免赔额杠杆就随之消失；医保和医疗体系改革对商业医疗险的成本也会产生系统性的影响，如药品带量采购，从对药价的影响来看，集采大幅削减了仿制药的价格，然而原研药的价格依然坚挺，在药品集采全国铺开的趋势下，昂贵药品在院外药房可及性将提高，商保客户对昂贵药的偏好和支付能力更强，这就容易产生较多的院外购药现象。内部因素中保单年度进展，主要影响是选择效应衰退、 持续治疗效应、选择性退保和持续成本的上升，当选择性退保进一步上升时，会形成死亡螺旋（Death spiral），这对于百万医疗险经营将是灾难性的，可能会导致经营持续亏损。
中国的医疗险经营时间较短，虽然已经出现了选择性退保，但尚未累积形成死亡螺旋。死亡螺旋的实例研究可以参考国外的医疗险经营案例，以美国Prudential公司1973年发售的一款个人费用报销型（Individual health indemnity）医疗险（非管理式医疗计划）作为研究对象，该产品有固定的免赔额（100美元）和非常完善的保障范围，形态和风险特性都非常类似国内现阶段的百万医疗险。
从业务销售情况来看，该产品自1973年销售至1981年末。1976年销量新单销量达20万件，之后销量放缓，1979年该产品的累计有效业务件数达到最高点，约34万件。此后，有效业务件数开始下滑，1981年业务闭合。业务闭合之后，该产品的累计有效件数出现指数级下滑，暴露出明显的选择性退保及死亡螺旋。2008年年底，该业务仍有681人存续。从该产品的费率来看，1980年的32岁男性年费率为526美元，此后，其费率不停攀升，2009年该男子61岁时，他的年费率已经达到117361美元，上升了223倍，如此巨幅的涨费，主要是由于产品的调费（到达年龄增长导致的自然费率上升并非主要原因）。持续上升的成本凸显了费率的不足，该业务的年化费率涨幅也因此高达23%，脱退率则恶化到30%，直观体现为累计有效保单量在这一阶段呈断崖式下跌，23%的涨费速度强烈地刺激了客户的脱退。
从美国Prudential和我国的业务经验里，可以看出百万医疗险死亡螺旋规律为：（1）死亡螺旋具有普遍性，随着产品进展，天然的成本上升引起的选择性退保是必然现象，这将恶化形成死亡螺旋；（2）死亡螺旋的征兆可以是业务闭合之后、脱退率达到30%的水平；（3）死亡螺旋的进展速度取决于调费的幅度；（4）死亡螺旋在进展中还会产生持续的累积效应。引起百万医疗险死亡螺旋的主要原因为：大多数客户是被出色性价比所吸引，抱着“先买一个试试看”的心态投保，并且客户每年都需要进行一次续保决策、每隔几年就会面临年龄跃升的涨费，如果没有理赔，在投保初期没有打算长期持有的情形下，客户的续保动力自然下降，客户减少费率增高更加刺激健康体退保或没有继续承保意愿，形成死亡螺旋。
如何避免死亡螺旋陷阱
我国的百万医疗险刚起步，保险公司的经营尚处于摸索期，但渠道和客户对于商业百万医疗险的感知度也仅是近几年百万医疗险的出现才逐步提高，可能对于调费和产品限制条件的接受度更低，出现死亡螺旋后将更加大了产品经营的难度。为避免健康险经营不利侵害消费者行为，银保监会在2021年连续下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》、《关于短期健康险续保表述备案事项的通知》等通知，对短期健康险经营不规范的问题进行规范，尤其是近年来大火的百万医疗险，政策出台避免风险积累妨碍行业健康险持续、稳定发展。
如何避免百万医疗险陷入死亡螺旋的陷阱呢？从国外的经验来看，控制死亡螺旋风险的核心就是控制费率上涨的幅度以“缓和客户的退保冲动”，保险公司要想避免死亡螺旋风险就更需要以长期思维贯穿于产品开发、运营管理等各个环节。思考如下：（1）产品设计综合考虑内外部因素，百万医疗产品责任有医疗费用补偿，还要有高昂特效药品、医疗器械或治疗费用，随着医疗费用提高免赔额杠杆减弱，百万医疗险赔付成本增加，同时在技术不断推陈出新情况下，原本特定高昂治疗费会大幅下降调整理赔支付负担；（2）免赔额设定与医疗通胀相匹配，百万医疗险短期险需要在经营一定时期后重新调整保险免赔额，符合当期医疗水平通胀，长期医疗险在条款设计时要有柔性免赔额表述；（3）避免条款中出现未来敞口风险的发生，在条款中先进治疗或药品要进行明确表述，目前前沿的医疗科技研究一直在进展，一些尖端技术如细胞疗法、粒子束放疗技术等未来将逐渐推广至临床，同时针对癌症的先进治疗方式，如靶向治疗、免疫治疗、CAR-T治疗等都以药品的形式呈现给病患，会极大加剧理赔费用支出；（4）奖励性政策维持较高的续保率，对于健康体客户持续投保给予一定费率折扣，可以在费率普调下减少健康客户的交费压力，提升健康客户的留存，对于短期百万医疗险，平准的佣金率是保证较高继续率的前提，否则会发生明显的转保现象；（5）创新医疗支付机制，探索创新支付的核心是基于与药品TPA的合作，从我国的癌症特药实践经验来看，特药险为保险公司带来了可观的业务规模且变相弥补了定价不足的风险，建立医疗险融合其他版块的合作模式，以正面清单的形式精细化地扩展了百万医疗险的保障范围，支付的模式创新可以提升了用户体验，避免了假药和劣质药风险，同时管控了敞口风险，推进的医疗产业顶层制度革新。
（作者系中邮人寿保险股份有限公司运营管理部副总经理、调研员）
□吴旭东
相对于其他健康险产品， 百万医疗险在经营过程中会受更多的风险因素影响，会引起严重亏损或经营难以为继。如何避免百万医疗险陷入经营困局？
百万医疗保险发展迅猛
2016年，众安保险推出了一款名为“尊享e生“的住院医疗险，引起了业内的轰动，这款产品有四个特点：（1）保额高，达到100万元；（2）免赔额高，每年1万元免赔；（3）理赔范围广，不限社保，自费药可以报销；（4）单价低，20-30岁成年人，每年不到300元。产品销售不久就风靡国内保险市场，以“杠杆高、人人买得起”为卖点，吸粉无数，各保险公司纷纷推出百万医疗险产品，除短期百万医疗险外，市场中也出现了少数的长期百万医疗险产品以及百万医疗险团体险产品。
百万医疗是属于商业健康险大类下医疗费用险中端系产品的一类险种，对社保体系保障不足起到有效的补充。以众安保险“尊享e生”为例，该产品诞生至尊享e生2021已完成了19次迭代，尊享e生2021产品责任扩展至100种重大疾病和121种罕见病，特药涵盖国内上市的白血病、肺癌、乳腺癌等高发癌症的83种治疗病症药品，还包括特殊门诊医疗、质子重离子医疗、指定疾病及手术扩展特需医疗等，这些都是社保不能保障的，承担非常重要的补充保障角色。
百万医疗险成为当前中国市场增速最快的健康险产品：2016年百万医疗险保费仅2亿元，用户40万人；2020年已超过500亿元，用户规模9000万人。艾瑞咨询与众安保险联合发布的《中国百万医疗险行业发展白皮书》提到，百万医疗险市场规模将在未来几年保持每年25%至40%的增速。到2025年，全市场保费规模将超过2000亿元。届时，百万医疗险作为居民就医费用报销的重要支付端，将会对中国医疗健康产业链产生更大的影响力。
选择性退保和死亡螺旋
从百万医疗险的经营风险来看，有外部风险因素和内部风险因素。外部风险因素主要有医疗通胀，医保和医疗体系改革；内部风险因素主要有保单年度进展。这些风险因素中，医疗通胀是医疗费用支出提高，对于免赔额杠杆效应减弱，原本被1万元免赔额拦截的“小病”会突破免赔额门槛进入理赔范围，这提高了产品的住院率，当1万元免赔额相对于医疗费用水平显得微乎其微，免赔额杠杆就随之消失；医保和医疗体系改革对商业医疗险的成本也会产生系统性的影响，如药品带量采购，从对药价的影响来看，集采大幅削减了仿制药的价格，然而原研药的价格依然坚挺，在药品集采全国铺开的趋势下，昂贵药品在院外药房可及性将提高，商保客户对昂贵药的偏好和支付能力更强，这就容易产生较多的院外购药现象。内部因素中保单年度进展，主要影响是选择效应衰退、 持续治疗效应、选择性退保和持续成本的上升，当选择性退保进一步上升时，会形成死亡螺旋（Death spiral），这对于百万医疗险经营将是灾难性的，可能会导致经营持续亏损。
中国的医疗险经营时间较短，虽然已经出现了选择性退保，但尚未累积形成死亡螺旋。死亡螺旋的实例研究可以参考国外的医疗险经营案例，以美国Prudential公司1973年发售的一款个人费用报销型（Individual health indemnity）医疗险（非管理式医疗计划）作为研究对象，该产品有固定的免赔额（100美元）和非常完善的保障范围，形态和风险特性都非常类似国内现阶段的百万医疗险。
从业务销售情况来看，该产品自1973年销售至1981年末。1976年销量新单销量达20万件，之后销量放缓，1979年该产品的累计有效业务件数达到最高点，约34万件。此后，有效业务件数开始下滑，1981年业务闭合。业务闭合之后，该产品的累计有效件数出现指数级下滑，暴露出明显的选择性退保及死亡螺旋。2008年年底，该业务仍有681人存续。从该产品的费率来看，1980年的32岁男性年费率为526美元，此后，其费率不停攀升，2009年该男子61岁时，他的年费率已经达到117361美元，上升了223倍，如此巨幅的涨费，主要是由于产品的调费（到达年龄增长导致的自然费率上升并非主要原因）。持续上升的成本凸显了费率的不足，该业务的年化费率涨幅也因此高达23%，脱退率则恶化到30%，直观体现为累计有效保单量在这一阶段呈断崖式下跌，23%的涨费速度强烈地刺激了客户的脱退。
从美国Prudential和我国的业务经验里，可以看出百万医疗险死亡螺旋规律为：（1）死亡螺旋具有普遍性，随着产品进展，天然的成本上升引起的选择性退保是必然现象，这将恶化形成死亡螺旋；（2）死亡螺旋的征兆可以是业务闭合之后、脱退率达到30%的水平；（3）死亡螺旋的进展速度取决于调费的幅度；（4）死亡螺旋在进展中还会产生持续的累积效应。引起百万医疗险死亡螺旋的主要原因为：大多数客户是被出色性价比所吸引，抱着“先买一个试试看”的心态投保，并且客户每年都需要进行一次续保决策、每隔几年就会面临年龄跃升的涨费，如果没有理赔，在投保初期没有打算长期持有的情形下，客户的续保动力自然下降，客户减少费率增高更加刺激健康体退保或没有继续承保意愿，形成死亡螺旋。
如何避免死亡螺旋陷阱
我国的百万医疗险刚起步，保险公司的经营尚处于摸索期，但渠道和客户对于商业百万医疗险的感知度也仅是近几年百万医疗险的出现才逐步提高，可能对于调费和产品限制条件的接受度更低，出现死亡螺旋后将更加大了产品经营的难度。为避免健康险经营不利侵害消费者行为，银保监会在2021年连续下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》、《关于短期健康险续保表述备案事项的通知》等通知，对短期健康险经营不规范的问题进行规范，尤其是近年来大火的百万医疗险，政策出台避免风险积累妨碍行业健康险持续、稳定发展。
如何避免百万医疗险陷入死亡螺旋的陷阱呢？从国外的经验来看，控制死亡螺旋风险的核心就是控制费率上涨的幅度以“缓和客户的退保冲动”，保险公司要想避免死亡螺旋风险就更需要以长期思维贯穿于产品开发、运营管理等各个环节。思考如下：（1）产品设计综合考虑内外部因素，百万医疗产品责任有医疗费用补偿，还要有高昂特效药品、医疗器械或治疗费用，随着医疗费用提高免赔额杠杆减弱，百万医疗险赔付成本增加，同时在技术不断推陈出新情况下，原本特定高昂治疗费会大幅下降调整理赔支付负担；（2）免赔额设定与医疗通胀相匹配，百万医疗险短期险需要在经营一定时期后重新调整保险免赔额，符合当期医疗水平通胀，长期医疗险在条款设计时要有柔性免赔额表述；（3）避免条款中出现未来敞口风险的发生，在条款中先进治疗或药品要进行明确表述，目前前沿的医疗科技研究一直在进展，一些尖端技术如细胞疗法、粒子束放疗技术等未来将逐渐推广至临床，同时针对癌症的先进治疗方式，如靶向治疗、免疫治疗、CAR-T治疗等都以药品的形式呈现给病患，会极大加剧理赔费用支出；（4）奖励性政策维持较高的续保率，对于健康体客户持续投保给予一定费率折扣，可以在费率普调下减少健康客户的交费压力，提升健康客户的留存，对于短期百万医疗险，平准的佣金率是保证较高继续率的前提，否则会发生明显的转保现象；（5）创新医疗支付机制，探索创新支付的核心是基于与药品TPA的合作，从我国的癌症特药实践经验来看，特药险为保险公司带来了可观的业务规模且变相弥补了定价不足的风险，建立医疗险融合其他版块的合作模式，以正面清单的形式精细化地扩展了百万医疗险的保障范围，支付的模式创新可以提升了用户体验，避免了假药和劣质药风险，同时管控了敞口风险，推进的医疗产业顶层制度革新。
（作者系中邮人寿保险股份有限公司运营管理部副总经理、调研员）
