医保商保联手惠民

编者按：

自2005年以来，江西省景德镇市先后有乐平市、浮梁县、昌江区3个农业县（市、区）被江西省人民政府批准为城乡居民医保商保医疗项目建设县（市、区）。如今，乐平市农民参加率达86.75%，高于全国农业人口参加率1.05%，名列江西省前茅。

□彭远汉 刘田旺

今年以来，江西省乐平市医疗保障局和保险经营机构联手，切实做好医保商保为民、医保商保利民、医保商保惠民、医保商保便民工作，狠抓医疗保障领域各项政策措施的落地见效，助推全市经济社会的进步和全市人民共同富裕目标的实现。

一、医保商保为民，把好群众“健康关”。乐平市医疗保障局和保险经营机构协同作战，建档立卡人员1.37万人，为建档立卡人员拨付资金6400万元，救助9304人次；医疗救助拨付资金3401万元，救助16.2万人次。全市还调整大病保险政策，参保人员发生的超过职工医保最高支付限额，且符合职工医保支付范围的医疗费用，由大病保险基金按90%的比例支付。对建档立卡贫困人口、特困人口、低保对象“三类人群”提高分段报销比例，取消建档立卡贫困人口封顶线限制。同时，执行“两病”（高血压、糖尿病）用药报销政策，进一步完善城乡居民医疗保险门诊统筹，对患有“两病”但尚未确定为门诊特殊慢性病，需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由门诊统筹基金支付，不设起付线。

二、医保商保利民，解决群众“看病贵”。乐平市医疗保障局和保险经营机构密切协同，攻坚药品耗材采购制度改革，减轻群众用药负担。重点是完善和规范全市药品限价采购模式，大力推行医保商保与药品企业直接结算，遏制了药品领域的腐败问题，降低了药品价格，保障了全市公立医疗机构短缺药、急抢救药的供应，有效解决了群众用药难点、堵点、痛点的问题。同时，落实国家药品集中带量采购使用和试点工作，国家带量采购5批共218个品种，省采2批共13个品种，药品价格平均降幅为55.6%，每年节约药品采购费用约为1500万元。在耗材采购方面，该市开展医用高值耗材采购改革试点，耗材采购价格平均下降了15%-20%，全年可减少耗材支出260余万元。现在全市所有公立医疗机构一律取消医用耗材加成，仅此一项全年可减轻患者耗材费用支出120余万元。

三、医保商保惠民，护好群众“救命钱”。医疗保障基金是人民群众的“救命钱”。乐平市医疗保障局和保险经营机构密切合作，始终把维护基金安全作为重要任务。今年以来，保持持续打击欺诈骗保高压态势，畅通举报渠道，建立起联动互动机制，加强沟通会商，实行部门联合执法，对所有的定点协议医药机构进行全覆盖检查，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。同时，为堵塞监管漏洞，加强基金监管，结合支付方式改革，积极探索“系统报警”智能审核工作，将医保监管由点到面、由表及里向纵深推进，不断创新监管方式，提升科学监管水平。

四、医保商保便民，只为群众“少跑腿”。乐平市医疗保障局和保险经营机构相互支持，结合疫情防控需要，积极应对，开通经办服务绿色通道，按照特事特办原则采取“网上办”“掌上办”等不见面办理，做好医保商保经办服务。针对群众反映的医保商保报销难问题，结合医保商保服务业务进驻大厅，全面梳理“一件事一次办”。据统计，今年1-8月，全市医保商保窗口累计受理医保商保业务事项6.6万件，累计办结率达100%；“互联网+政务服务”一体化平台累计受理业务事项1917件，办结1910件，群众满意率达98.5%。异地就医采取直接联网结算业务，有效解除了患者异地住院报销的困难和烦恼，方便参保对象异地就医，成为全市着力推进的便民服务又一新举措。

（作者单位：江西省景德镇市金融学会；中国人民银行乐平市支行）