【社保商保融合专题】“社商”融合创未来

编者按：

在国家政策的支持下，目前商业保险机构参与的社会保险工作主要有基本医保、大病保险的经办，对基本医疗保险的飞行检查，扩展基本医保保障范围和保障水平的补充医疗保险，工伤保险的案件调查、判定以及提高保障水平的补充工伤保险，正在试点中的长期护理保险等等。融合发展对商业保险和社会保险均起到了良好的促进作用，虽然目前还有尚待改进的空间，但仍是未来的主要发展方向。

 

牵手，商保社保谋共赢

社会保险是国家社会保障体系的核心组成部分，主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。近年来，多个关于社会保险的国家政策文件均大力支持商业保险发展，支持商业保险机构承办社会保险,发挥市场机制作用，并引导商业保险机构先后进入了大病保险、基本医疗保险、长期护理保险等领域，掀起了政企合作共建社会保障体系的浪潮，对保险行业的发展起到了良好的促进作用，同时也进一步完善了国家社会保障体系。

引入商业保险机构承办社会保险的原因是多方面的。

2012年，国家发改委、卫生部等六部委在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提出，“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。由此掀开了商业保险参与社会保险体系建设，承办社会保险的热潮。

随后，国务院在2014年下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，2015年又下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。目前全国已经基本实现基本医疗保险和大病保险由商业保险机构承办，不少地区也将工伤保险交由商业保险机构承办，长期护理保险试点地区更是基本均交由商业保险机构承办。商业保险机构承办社会保险成为了目前社会保险发展的主流方向。

政府实现的目标

一是缓解了主管部门人力不足的矛盾。

无论是目前作为独立单位的医疗保障局，还是之前主管医疗保险的人力资源和社会保障局，作为社会保险的主管部门，人少事多的矛盾十分突出，尤其是基层单位。一方面，政府管理工作任务繁重，各种改革重担包括调研指导、巡视检查、制定规章制度，以及各种监管、汇报等事务性工作压力不小。同时，面对社会、公众的各种需求和问题，服务工作千头万绪，几乎是满负荷运转；另一方面，受机关事业单位的人员编制限制，各单位配备的工作人员数量难以满足实际工作需要。据了解，有的地方基层医保部门只有十几名工作人员，却需要承担辖区内数十万参保群众的服务工作，例如来电来访、参保登记、缴费退费、待遇核算、医疗巡查等全流程经办管理服务工作。工作人员人手不足疲于应对，从根本上制约了医保工作的有效开展，也制约了主管部门管理服务能力的提升。因此引入商业保险机构承办社会保险，通过商业保险机构人员与政府工作人员合署办公的形式，参与到社会保险的全过程管理服务工作中，一定程度上缓解了政府主管部门的人员编制紧张、经费不足等问题，大大延伸了其服务触达范围，提高了服务效率，增强了管理和服务能力。

二是提升了社会保险的管理服务水平。

社会保险主管部门通过协议合作、购买服务等方式，引入商业保险机构，在一定程度上提高了服务效率和服务质量。

商业保险理赔服务具有灵活性。对于社会保险中的补充医疗保险、长期护理保险等需要评定、审核的社会保险业务，商业保险机构的理赔服务机制相对政府赔付补偿机制可以提供更加快速便捷的赔付，提升参保人体验感。

商业保险资金管理具有灵活性。如果社会保险资金临时出现缺口，相对政府申请资金流程较长耗时较多的情况，商业保险可以发挥资金杠杆作用，采用当年支付后续多退少补的方式，保障社会保险基金的良好运行，稳定财政收支管理。

三是降低了社会保险的运营成本。

一方面，部分商业保险机构经过长期业务发展，已经形成了较为完善的全国性服务网络，甚至覆盖到乡镇和村一级。利用商业保险机构的垂直化管理和遍布全国的服务网络，可以为异地就医、重度失能等人员提供更加便捷贴心的服务，也可以为主管部门异地稽核工作提供力量支撑，减少了政府部门的行政成本。

另一方面，商业保险机构自身拥有较多的医疗、药械等方面的专业人才，可以与政府社会保险主管部门合署办公，扩大政府社会保险团队力量，降低其人力成本支出。

四是提高了社会保险的基金安全性。

由于行业的特殊性，商业保险机构在长期运营中形成了一套完善的管理体系，在资金安全管理上有独特的优势，可以为社会保险主管部门提供专业支持。

商业保险机构在风险评估、保险精算、客户服务等方面积累了较多经验，也拥有较多专业人才，在社会保险的参保保费测算、资金筹集和基金管理运营等领域可以为政府政策制定提供技术支持。

商业保险机构拥有专业的理赔服务团队，在人伤鉴定、医疗审核、客诉管理等方面拥有经验丰富的专业人才，与医院也有较好的业务合作关系。在社会保险的基金管理、医疗巡查和飞行检查等工作领域，商业保险机构可以通过病前医院巡查，病后病例审核，以及智能审核、大数据分析等形式，在核减不合理医疗费用和打击欺诈骗保中发挥积极作用，协助政府保障医保基金安全，保护老百姓的救命钱。据不完全统计，自2015年至2020年，商业保险机构在承办大病保险过程中审核发现存在问题的医疗案件超过了100万件，拒付不当医疗费用超过120亿元。

五是开创了社会保险的公共管理新格局。

商业保险机构是市场化运营，且通过招投标承办社会保险业务，具有较强的主观能动性。商业保险机构的参与改变了社会保险由政府单一提供服务的局面，推动了政府职能转变和简政放权，开创了社会保险公共治理新格局，为经办服务社会化奠定基础并提供了经验参照，也是贯彻落实党中央、国务院在2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”的具体举措。

险企实现的诉求

一是树立企业形象、强化品牌力量。

商业保险机构参与社会保险管理和服务工作一般会获得政府主管部门的授权，与政府合署办公，以及为参保人开设社会保险专门服务窗口。虽然上述工作增加了商业保险机构的成本投入，但是企业也获得了政府权威和参保人信任的加持，有利于提升企业形象，扩大品牌影响力，助力其他商业保险业务发展。

二是强化医疗健康领域专业能力。

商业保险机构虽然自身拥有不少医学领域专业人才，但相较于健康保险领域的未来发展来说还远远不够，借助承办社会保险的契机，一方面企业可以招收更多医学专业人才，另一方面可以与政府主管部门、医疗机构等单位加强沟通，进一步锻炼专业团队技术能力，增强企业在商业保险领域的竞争力。

三是进一步加强保险资源整合。

虽然商业保险机构自身有一定数量的医院、第三方健康服务机构等合作商形成的健康保险体系，但这一体系相对还是零散的、非系统化的。而通过参与社会保险承办，商业保险机构可以进一步扩大自身健康领域资源，提升竞争力。例如参与承办大病保险，商业保险机构可以密切与医疗机构的合作，参与长期护理保险，商业机构可以加强与护理服务机构、护理器械供应商等的合作关系，由此带来的客户资源和市场效应是无法计量的。

 

承办社保待优化

目前商业保险机构承办社会保险存在一些问题有待优化。

一是部分项目中商业保险未能发挥足够的参与作用。商业保险机构虽然自身专业能力突出，但对社会保险政策的历史沿革和深度仍不如政府主管部门钻研的透彻。再综合其他原因，一些地方的政府主管部门在管理中只是利用商业保险机构的人力资源，解决自身的编制限制问题，并未让商业保险机构参与医疗审核控费和基金管理等全流程工作，也未听取商业保险机构的任何意见建议。商业保险机构沦为社会保险基金的出纳，这种情况违背了商业保险机构参与社会保险管理、发挥风险管控优势的初衷，也使社会保险和商业保险均处于风险之中。

二是商业保险与社会保险之间的信息联通还不完善。商业保险机构基于利益最大化和客户服务线上化，一直都有意愿与社会保险、医疗机构等相关单位实现互联互通，但目前相关信息系统对接还不充分。部分项目中商业保险机构只是承接政府主管部门传送的计算结果，未能很好的发挥商业保险机构风险管控前置和大数据风险筛查的作用，只能进行事后审核，承办服务价值大打折扣。

三是运行模式的不合理，使部分项目可持续发展存在不确定性。基于国计民生的重大影响，商业保险机构承办社会保险一般遵行“保本微利”的原则。目前主要有以下几种模式：收支结余，商业保险机构全额返还社会保险基金，政府单独支付第三方服务费用；收支结余，政府给予一定奖励，商业保险机构全额或部分返还基金；收支有缺口，商业保险机构先行垫付，第二年由政府申请资金补足；收支有缺口，商业保险机构承担部分或全部损失。在某些项目运行中，商业保险机构承担了较多的政策性和非政策性风险。例如，有的项目协议中将社会保险政策中途变化导致基金超支的风险也由商业保险机构承担。但显然，商业保险是无力承担这样规模巨大的风险损失的，这超出了承办工作的责任范围，这类合作项目也无法持续。

四是商业保险在长期承办社会保险中遇到了发展瓶颈。商业保险机构凭借自身的技术能力和专业团队为社会保险运行管理中的风险进行了有效防控，通过医疗巡查、案件稽核、病例分析等，有效管控了冒名顶替、挂床、超量药方、虚假医疗等不合理现象，挽回了基金损失。但与此同时，商业保险机构也遇到了发展瓶颈。相较部分发达国家商业保险机构介入医疗全过程的深入融合风险管理模式，目前我国商业保险参与社会保险管理还是初级阶段。商业保险机构，不仅在政策制度上，在专业能力上也暂时无力参与医疗全过程，对医疗机构的治疗方案、用药用量没有话语权。因此，在现有野蛮、粗糙的欺诈骗保行为得到全面管控之后，商业保险的作用将不再显著。

 

建议：赋予险企更多话语权

明确政府主管部门和商业保险机构的权责地位，充分发挥商业保险价值。为了促进商业保险机构参与社会保险的积极性，发挥其应有作用，政府主管部门应在政策许可下，尽可能坚定以下两点：首先是坚持政府主导商业承办的原则，使政府部门和商业保险机构按照合理分工发挥各自作用，政府部门负责制定政策和监督管理，商业保险机构负责具体经办，不应让商业保险承担超出其自身能力和义务之外的责任。其次应赋予商业保险机构更多话语权，促进商业保险和社会保险团队的深入融合，促进两种思想的有益碰撞，充分发挥商业保险在精算、信息技术、风险管控、客户服务等领域的专业优势，为政府不断提升社会保险运行管理能力提供更多政策参考和技术支持。

要赋予商业保险一定的审核权，发挥第三方监督作用。政府主管部门应尽可能采取合署办公的形式，并赋予商业保险机构工作人员一定范围内合法合规的审核监督权，便于其开展监督、稽核工作，切实履行好风险管控的职责，树立其独立第三方监督机构的权威。例如，对经审核发现，确实属于不合规的医疗费用，商业保险机构有权依规定拒绝支付。

实现多部门信息互联互通，促进商业保险和社会保险深度融合。多部门实现信息互联互通，意味着商业保险可以了解医疗机构等社会保险相关方的实时动态，意味着及时干预便可以最大程度保障商业保险自身的权益，保障基金和参保人的权益。在此契机下，商业保险机构将尽一切办法参与社会保险全流程工作，包括治疗、用药、鉴定等环节，推动更深层次的社会保险体系改革。

按照国家规划，长期护理保险、新业态从业人员保险等多项新的社会保障制度均会在“十四五”时期基本建设完成。未来几年将是商业保险和社会保险进一步向着更科学、更高效、更便捷融合发展的新阶段。这是商业保险发展的重要一步，也将是社会保障体系全面发展的重要一步。

（本专题作者贾明明，对外经济贸易大学保险学院在职人员高级课程研修班学员）