医保支付方式改革深入推进健康险产品设计逻辑更新
发布时间：2021-11-02 09:31:53 作者： 来源：中国银行保险报网
编者按：
从2017年开始，医保支付方式的改革就成为医改的重头戏。各大商业保险公司早就开始了经办医保的相关工作，主要目的是降低运行成本，提升管理效率和服务质量。医保支付方式改革，既带给商业保险公司机遇又带来挑战。
□邵晓军 蒋伊石
医保支付是医保基金管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，医保支付制度改革将对基本医疗保险和商业健康保险产生重大影响。长期以来，我国医保支付主要是按项目付费，促进了医疗技术和医疗机构的发展，但同时也容易引发过度医疗，给医保基金造成较大压力。2017年，国务院颁发重要文件要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，随后国家医保局分别推出了两种按病种付费的支付方式改革，即疾病诊断相关分组(DRG)付费试点和区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点，医保支付方式迎来重大改革。
DRG即疾病诊断相关分组，是当今世界公认比较先进的支付方式之一，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术/操作、疾病严重程度、并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组。DIP即基于大数据的病种组合，是具有本土特色的简化DRG医保支付方式，适用于数据信息基础较差的地区。然后医保再按照DRG或DIP制定相应支付标准，达到医疗资源利用标准化的目标。按病种付费后患者端将不再收到费用清单，这一支付流程的改变将直接影响到商业健康保险的理赔作业。保险公司在处理索赔时无法分解出分项责任，最终直接计入总费用赔付。如果无法进行剔费或责任分项，对于只覆盖医保范围内或部分分项责任的健康保险来说，保险公司需要支付高于应付的赔付金额，导致健康保险定价不足，从而影响健康保险尤其是长期医疗保险的可持续性。
王梓/制图
对商业健康保险的影响
理赔作业的改变只是DRG/DIP医保支付方式改革最直接的影响，更重要的是它将带来商业健康保险产品的新思路和新变革。
首先，DRG/DIP分组是按照疾病严重程度和医疗资源消耗进行的分组，对疾病严重程度和经济负担程度增加了一种新分类思路，可以设计创新型商业健康保险产品。如根据DRG/DIP病组权重科学定义轻症、中症和重疾病组，设计定额给付的特定疾病保险产品；按照DRG/DIP病组权重分档设计津贴水平，设计按病种分档、公平补助的报销型医疗保险或津贴型医疗保险。
其次，实施DRG/DIP预付费的最大目标是促使医院从追求收入最大化变成利润最大化，商业健康保险的赔付支出在这过程中也能受到合理控制。由于每个DRG/DIP组的支付标准相对固定，如果实际诊疗费用超过预定的支付标准，超支部分需要医院分担，反之医院可以留用相应的结余。药品、耗材、检查都成为诊疗服务的成本，不再是医院获得收益的手段。因此，在大多数实施DRG支付的国家，政府医疗保险采用DRG进行支付后，商业健康保险公司也倾向于采用DRG支付方式与医疗机构进行住院费用结算。我国的商业保险公司准备自建医疗网络时，DRG/DIP支付方式也成为了一项可选的支付方式，有利于商业健康保险和医疗机构建立共享利润、共担风险的合作机制，促进医疗体系和商业保险的协同发展。
再次，DRG/DIP系统将提升医疗活动透明度，促使医疗流程透明；促进病案质量的标准化和规范化，提供高质量的医疗数据。通过全面的医疗成本核算，构建基于DRG/DIP的新型医疗生态系统，合理配置医疗资源并提升效率。这大大提升了商业保险公司对医疗行为及其相关数据的理解，为创新型健康保险产品设计和定价奠定了坚实的基础。随着健康险市场的发展，健康险的创新经营已经进入到了新的发展阶段，各保险公司积极布局，通过与健康管理相结合的产品设计和创新则成为市场发展的一大趋势。DRG/DIP支付方式改革有利于商业保险公司深入医疗健康服务体系，掌握医保支付技术和医疗管理制度，真正打通“保险产品+健康服务”，为人民群众提供更完整、更全面的经济保障和健康保障。
但不容忽视的是，DRG/DIP支付方式也可能会产生一些不良后果，包括病例选择、编码高编、过度治疗和频繁再入院。医院可能选择成本更低、利润更高的病例，并推诿或拒绝无利可图的病例。编码高套是指医院通过升级诊断或操作编码来增加收入，将病案转移到更高收入的DRG/DIP组中。医院甚至可能会升级治疗方式，提供更复杂或昂贵的治疗方式，使病案置于更高支付的DRG/DIP组；或者通过增加入院次数，提升医院收入。因此，DRG/DIP支付方式向商业保险公司提出了更精细的理赔审核要求，需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大数据审核机制和系统，合理支付医疗费用。
保险公司积极应对
由此可见，按病种付费的医保支付方式改革，对商业健康保险既是机遇也是挑战。DRG/DIP医保支付方式改革通过总额控制和制定病组支付标准，促使医院更加关注医疗成本和医疗流程，有利于控制医疗费用的不合理增长；助力医疗绩效考核和医疗流程透明，合理配置医疗资源并提升效率；改善病案质量，提供高质量数据，为商业健康保险提供了更精确的测算基础。而挑战在于DRG/DIP支付方式改革也可能引导医院改变医疗行为，例如出现费用转移，增加商业健康保险赔付；改变商业健康保险产品的设计逻辑与思路，未来商业健康保险的支付对象、设计理念、理赔机制等都将受到这一改革的影响。
商保公司应该积极应对与参与国家DRG/DIP医保支付方式改革，协助政府提供相应的DRG/DIP配套管控和考核措施，积累DRG/DIP支付方式实施的经验。同时深入学习DRG/DIP支付方式的经验应用于商业健康保险，为未来搭建医疗网络、提供“保险+服务”的产品奠定基础，同时防范由于医院费用转移导致的商保赔付增加。初期可以选取部分使用率较高的医疗机构和DRG/DIP病组进行试点，以DRG/DIP的付费标准为基准，根据用户就诊医院的具体情况和自身的谈判能力设定赔付的比率，再与医院谈判定价、签订合同。此外，商保公司还可以深入研究DRG/DIP支付技术，将DRG/DIP支付技术的数据和理念应用于产品设计、风险控制等健康保险的必须环节中。如设计按DRG/DIP支付的保险产品，适当转移费用风险，对医疗费用成本进行有效控制；采用DRG/DIP病组进行理赔，提升理赔时效，并进行实时DRG/DIP智能审核和医疗稽核，有效识别欺诈、浪费和滥用。
随着我国医疗体制改革的深入，医保支付方式改革也将进一步推广和深入。参考国际经验、结合我国国情，基于价值的整合医疗服务体系将成为未来发展的主流，按病种付费的医保支付方式也是这一改革的发展阶段，促使医保支付转向关注医疗服务的实际价值。而商业健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业保险公司应发挥支付方的积极性和主动性，建立衔接基本医疗保险、连接医疗健康服务的合作机制，支持国家医保支付方式改革。商业健康保险在实施国家医改战略的过程中将扮演不可或缺的角色，助力国家医疗保障体系和医疗健康服务的可持续发展。
（邵晓军系中国太平洋人寿保险股份有限公司首席医务官；蒋伊石系中国太平洋人寿保险股份有限公司健康保险事业部数据分析经理）
编者按：
从2017年开始，医保支付方式的改革就成为医改的重头戏。各大商业保险公司早就开始了经办医保的相关工作，主要目的是降低运行成本，提升管理效率和服务质量。医保支付方式改革，既带给商业保险公司机遇又带来挑战。
□邵晓军 蒋伊石
医保支付是医保基金管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，医保支付制度改革将对基本医疗保险和商业健康保险产生重大影响。长期以来，我国医保支付主要是按项目付费，促进了医疗技术和医疗机构的发展，但同时也容易引发过度医疗，给医保基金造成较大压力。2017年，国务院颁发重要文件要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，随后国家医保局分别推出了两种按病种付费的支付方式改革，即疾病诊断相关分组(DRG)付费试点和区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点，医保支付方式迎来重大改革。
DRG即疾病诊断相关分组，是当今世界公认比较先进的支付方式之一，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术/操作、疾病严重程度、并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组。DIP即基于大数据的病种组合，是具有本土特色的简化DRG医保支付方式，适用于数据信息基础较差的地区。然后医保再按照DRG或DIP制定相应支付标准，达到医疗资源利用标准化的目标。按病种付费后患者端将不再收到费用清单，这一支付流程的改变将直接影响到商业健康保险的理赔作业。保险公司在处理索赔时无法分解出分项责任，最终直接计入总费用赔付。如果无法进行剔费或责任分项，对于只覆盖医保范围内或部分分项责任的健康保险来说，保险公司需要支付高于应付的赔付金额，导致健康保险定价不足，从而影响健康保险尤其是长期医疗保险的可持续性。
王梓/制图
对商业健康保险的影响
理赔作业的改变只是DRG/DIP医保支付方式改革最直接的影响，更重要的是它将带来商业健康保险产品的新思路和新变革。
首先，DRG/DIP分组是按照疾病严重程度和医疗资源消耗进行的分组，对疾病严重程度和经济负担程度增加了一种新分类思路，可以设计创新型商业健康保险产品。如根据DRG/DIP病组权重科学定义轻症、中症和重疾病组，设计定额给付的特定疾病保险产品；按照DRG/DIP病组权重分档设计津贴水平，设计按病种分档、公平补助的报销型医疗保险或津贴型医疗保险。
其次，实施DRG/DIP预付费的最大目标是促使医院从追求收入最大化变成利润最大化，商业健康保险的赔付支出在这过程中也能受到合理控制。由于每个DRG/DIP组的支付标准相对固定，如果实际诊疗费用超过预定的支付标准，超支部分需要医院分担，反之医院可以留用相应的结余。药品、耗材、检查都成为诊疗服务的成本，不再是医院获得收益的手段。因此，在大多数实施DRG支付的国家，政府医疗保险采用DRG进行支付后，商业健康保险公司也倾向于采用DRG支付方式与医疗机构进行住院费用结算。我国的商业保险公司准备自建医疗网络时，DRG/DIP支付方式也成为了一项可选的支付方式，有利于商业健康保险和医疗机构建立共享利润、共担风险的合作机制，促进医疗体系和商业保险的协同发展。
再次，DRG/DIP系统将提升医疗活动透明度，促使医疗流程透明；促进病案质量的标准化和规范化，提供高质量的医疗数据。通过全面的医疗成本核算，构建基于DRG/DIP的新型医疗生态系统，合理配置医疗资源并提升效率。这大大提升了商业保险公司对医疗行为及其相关数据的理解，为创新型健康保险产品设计和定价奠定了坚实的基础。随着健康险市场的发展，健康险的创新经营已经进入到了新的发展阶段，各保险公司积极布局，通过与健康管理相结合的产品设计和创新则成为市场发展的一大趋势。DRG/DIP支付方式改革有利于商业保险公司深入医疗健康服务体系，掌握医保支付技术和医疗管理制度，真正打通“保险产品+健康服务”，为人民群众提供更完整、更全面的经济保障和健康保障。
但不容忽视的是，DRG/DIP支付方式也可能会产生一些不良后果，包括病例选择、编码高编、过度治疗和频繁再入院。医院可能选择成本更低、利润更高的病例，并推诿或拒绝无利可图的病例。编码高套是指医院通过升级诊断或操作编码来增加收入，将病案转移到更高收入的DRG/DIP组中。医院甚至可能会升级治疗方式，提供更复杂或昂贵的治疗方式，使病案置于更高支付的DRG/DIP组；或者通过增加入院次数，提升医院收入。因此，DRG/DIP支付方式向商业保险公司提出了更精细的理赔审核要求，需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大数据审核机制和系统，合理支付医疗费用。
保险公司积极应对
由此可见，按病种付费的医保支付方式改革，对商业健康保险既是机遇也是挑战。DRG/DIP医保支付方式改革通过总额控制和制定病组支付标准，促使医院更加关注医疗成本和医疗流程，有利于控制医疗费用的不合理增长；助力医疗绩效考核和医疗流程透明，合理配置医疗资源并提升效率；改善病案质量，提供高质量数据，为商业健康保险提供了更精确的测算基础。而挑战在于DRG/DIP支付方式改革也可能引导医院改变医疗行为，例如出现费用转移，增加商业健康保险赔付；改变商业健康保险产品的设计逻辑与思路，未来商业健康保险的支付对象、设计理念、理赔机制等都将受到这一改革的影响。
商保公司应该积极应对与参与国家DRG/DIP医保支付方式改革，协助政府提供相应的DRG/DIP配套管控和考核措施，积累DRG/DIP支付方式实施的经验。同时深入学习DRG/DIP支付方式的经验应用于商业健康保险，为未来搭建医疗网络、提供“保险+服务”的产品奠定基础，同时防范由于医院费用转移导致的商保赔付增加。初期可以选取部分使用率较高的医疗机构和DRG/DIP病组进行试点，以DRG/DIP的付费标准为基准，根据用户就诊医院的具体情况和自身的谈判能力设定赔付的比率，再与医院谈判定价、签订合同。此外，商保公司还可以深入研究DRG/DIP支付技术，将DRG/DIP支付技术的数据和理念应用于产品设计、风险控制等健康保险的必须环节中。如设计按DRG/DIP支付的保险产品，适当转移费用风险，对医疗费用成本进行有效控制；采用DRG/DIP病组进行理赔，提升理赔时效，并进行实时DRG/DIP智能审核和医疗稽核，有效识别欺诈、浪费和滥用。
随着我国医疗体制改革的深入，医保支付方式改革也将进一步推广和深入。参考国际经验、结合我国国情，基于价值的整合医疗服务体系将成为未来发展的主流，按病种付费的医保支付方式也是这一改革的发展阶段，促使医保支付转向关注医疗服务的实际价值。而商业健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业保险公司应发挥支付方的积极性和主动性，建立衔接基本医疗保险、连接医疗健康服务的合作机制，支持国家医保支付方式改革。商业健康保险在实施国家医改战略的过程中将扮演不可或缺的角色，助力国家医疗保障体系和医疗健康服务的可持续发展。
（邵晓军系中国太平洋人寿保险股份有限公司首席医务官；蒋伊石系中国太平洋人寿保险股份有限公司健康保险事业部数据分析经理）
