【“天价救命药”支付专题】“天价抗癌”，谁来买单？
编者按：
眼下，中国生物医药产业的创新型肿瘤药物研发正加速步入“收获期”。
2021年以来，以CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）为代表的多款靶向药、免疫药接连获批上市，为中国肿瘤患者带来了更多希望。但新的烦恼也接踵而至——谁来为这些“天价救命药”买单？
9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，强调医疗保障和医药服务高质量协同发展。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
面对抗癌创新药的“天价之困”，进一步打通以患者为中心的多层次保障体系或成破局关键。
□张瑾
“一针药，一套房。”近期，一张复星凯特药品销售凭证触动了人们敏感的神经，其显示6月22日获批上市的奕凯达（阿基仑赛注射液）零售价为120万元/袋(约68mL)。
这是国内首款获批的CD19靶点自体CAR-T细胞治疗产品。有媒体报道，2019年6月，上海市民陈阿姨被确诊为弥漫性B大细胞癌（DLBCL），采用多种治疗方案后效果均不理想，但这位一度陷入绝境的病人在使用阿基仑赛注射液后成功清除病灶，并于8月22日办理了出院手续，成为全国首位接受CAR-T治疗后被评估症状完全缓解的患者。
“120万元一针清零癌细胞”，瞬间吸睛无数。《中国银行保险报》从复星凯特方面获悉，在奕凯达获批上市百日之际，全国已有10例以上病人正在或准备进行该款CAR-T细胞治疗。其中，已有两例患者完成治疗后一个月评估，获得完全缓解（CT或PET-CT检查后显示病灶消失）。
不过，对于符合适应证的患者来说，在“有药可治”之后，120万元的药价依旧是一道高高的门槛。
“买不起”的“救命药”
“神药”的背后，一面是希望，一面是负担。
自2008年中国启动了重大新药创制国家科技重大专项以来，不断获批上市的抗癌创新药为我国肿瘤患者推开了一扇扇希望之门。然而，受制于研发成本、供需关系等因素，不少创新药品的价格非常高。购药贵、购药难，已经成为部分恶性肿瘤患者的痛点。
以CAR-T免疫细胞治疗为例。今年以来，国内CAR-T疗法药品发展迅速，在短短3个月间，已有奕凯达（阿基仑赛注射液）、倍诺达（瑞基奥仑赛注射液）2款产品获批上市。“CAR-T新药定价较高，是因为这是一款个体化定制的活细胞药品。”复星凯特CEO黄海告诉《中国银行保险报》，“作为一对一的个人定制产品，这种全新的治疗方式有高昂的研发、质量管理和生产成本。”另据复星医药披露，截至2021年5月，复星凯特针对阿基仑赛注射液的累计研发投入已达人民币6.75亿元。
公开资料显示，此前海外已上市的同类CAR-T药品定价普遍超过30万美元（约合人民币194万元），阿基仑赛注射液在国内120万元的价格已是“折扣价”。不过，对于普通家庭而言，说是“天价”仍不为过。
有业内人士坦言，“在卫生领域，以CAR-T为代表的创新抗癌药多属于高值药品。对于该类药品不菲的治疗费用，担心的不仅仅是患者，生产者同样也在寻找更多的支付方式。做好抗癌医疗保障尤其是高值创新药保障，很重要的一点就是要回答好‘谁来买单’这个问题。”
“医保买单”短期纳入难
一直以来，抗癌药都是国家医保谈判的重点。2018年，国家医保局就组织开展了抗癌药专项准入谈判。根据国家医保局提供的数据，最新版国家医保药品目录共调整新增119种药品，其中包括PD-1、仑伐替尼等在内的17种抗癌药，谈判成功的药品平均降价50.64%。从患者负担情况看，通过谈判降价和医保报销，预计2021年可为癌症患者节省30多亿元。
《中国银行保险报》注意到，在7月31日国家医保局官网发布的《关于公示2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查药品及信息的公告》中，又有271个药品通过初步审核，其中就包含阿基仑赛注射液。
这意味着，奕凯达有望在未来被纳入医保。但业界普遍认为，CAR-T疗法短期内通过医保集采谈判的可能性并不大。“目前CAR-T疗法的适应证较窄，且属于癌症三线用药。一般只有在一线、二线用药全部失效后，主治医生才会对患者使用三线疗法。”平安健康险总精算师丁雯表示，从医保集采角度来看，被纳入集采范围的高值药品通常需达到一定的用药需求，而眼下适用于CAR-T疗法的患者数量较为有限。再加之研发成本高昂等因素影响，该款创新药品进入医保集采范围或将是一个较为长期的过程。
镁信健康总经理冯昊也表达了类似的观点。他认为，医保的定位在于保基本，CAR-T疗法目前的成本和价格较高，其制备过程也需严格的质量控制和质量检测，市场供应量相对有限。将CAR-T疗法纳入医保集采将是一个目标，但达成这个目标还需要一定的时间。
“以阿基仑赛注射液为例，如将这类天价抗癌药纳入医保，一针用药大约将占用2400位居民的医保缴费。而这无疑会挤掉更多人看小病的报销份额。”一位医保领域研究人士在接受《中国银行保险报》采访时指出，“目前阿基仑赛注射液通过初步审核仅代表该药品符合申报条件，获得了进入下一个调整环节的资格，但药品最终能否真正进入国家医保药品目录，还需接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判。另外，即便一款高值抗癌药挤进医保，适应证患者还可能面临开不到药、入院落地难等问题。至少从目前看，寄希望于社保报销120万元一针的抗癌药太不现实。”
商保支付渐成“主力军”
从现实情况看，尽管国家医保目录的动态调整机制建设已经进入加速期，但大部分高值抗癌药从上市到进入医保可能仍需经历较为漫长的博弈期。而对于适应证患者来说，治疗良机往往稍纵即逝。
作为基本医保重要延伸，商业健康险能够与社保低保障、广覆盖的特点形成互补。一旦有新药获批，通常能更及时进行跟进。这也是商业健康险发展被寄予厚望的重要原因之一。
9月29日，《“十四五”全民医疗保障规划》发布，要求厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。
《“健康中国2030”规划纲要》也明确指出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。
针对高值抗癌新药的支付困境，不少商业健康险的药品保障目录正不断探索“实时更新”。《中国银行保险报》注意到，自奕凯达6月获批上市以来，已有平安健康险、众安保险、复星联合健康险等多家商业保险机构将阿基仑赛注射液纳入保障责任。其中，奕凯达获批仅一个月，平安健康险就成为行业首家免费纳入CAR-T治疗的保险公司，旗下i药保（升级版）、平安e生保·百万医疗险（2022升级版）产品直接将CAR-T治疗免费纳入保险保障范围。9月10日，众安保险对旗下四款医疗险产品的院外特药清单进行了扩展升级，将CAR-T疗法纳入报销范围。此外，9月17日起保障正式生效的长沙“惠民保”也将阿基仑赛注射液列入保障范围。
多位保险机构产品负责人向记者表示，无论是针对CAR-T迅速开发新产品还是拓展老产品的保障责任，商业保险公司与再保公司等合作方都需进行大量的评估测算。“药品清单的更新没有固定的频次，市场上一旦有新药获得批复，我们都会及时跟进调研该药品的适用范围、发生概率、市场定价等因素，评估准入条件并及时纳入清单。但随着医疗技术的发展，如果药品或技术的发生频次出现与准入时明显出入的情况，我们亦会进行重新评估。”复星联合健康险产品开发部负责人贺涛涛告诉《中国银行保险报》。
国务院发展研究中心社会发展研究部刘胜兰认为，与社保相比，商业健康保险更加灵活，具有探索新模式的内在动力，改革试错成本更低，试点探索作用更强，可成为医保制度改革的先行者和探索者。
多方联动提升可及性
2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。
目前，我国的基本医疗保险可以在大多数情况下有效缓解患者的常规治疗支付压力。但从短期来看，商业保险仍是提高CAR-T等高值抗癌药品可及性的主要手段之一。
值得一提的是，作为高值药品保障的重要支付方，商业保险机构也并非“一个人在战斗”。在减轻患者负担与提升高值药品保障的探索上，国内商保公司正在不断尝试与第三方健康服务平台、创新药企进行多方联动，将商业医疗险、肿瘤医疗服务与特药服务进行优化组合，打通更具可及性的保障生态。
“原先药企和商保之间的对话比较难，但提升CAR-T等高值抗癌药的保障确实需要把不同的渠道、不同的平台拉到一起，才能真正解决客户端的一些需求。”丁雯介绍，在这样的多方联动中，药企可进一步拓展市场加速回收研发成本；保险公司可获取一定的药价折扣并合理控费，同时提升客户的用药便捷度和及时性；镁信健康等第三方健康服务平台则通过“搭桥”平衡保险公司与药企的利益，在药品供应、直付结算等方面提供服务支持。
值得一提的是，目前全国首例CAR-T商保理赔已经在这样“联动模式”下顺利完成。据冯昊介绍，获得赔付的患者诸女士是一名淋巴瘤患者，该患者投保的医疗险特药责任中涵盖了已上市肿瘤靶向药物及免疫治疗药物，且对自费药提供100%报销。8月初，诸女士开始在医院住院接受治疗。在此过程中，主治医生向其提出了使用CAR-T的治疗方案，诸女士尝试向保险公司申请了CAR-T治疗的直付服务。镁信健康在获得保险公司授权后，于8月12日直接为患者先行垫付了120万元，保障了患者的及时治疗和用药，患者本人在8月中旬进行了取血，并在9月16日进行了CAR-T药品回输治疗。
长远来看，“医+药+险”的多方融合打通，将在支付压力与用药便利两方面逐步提升高值抗癌药的可及性，最终惠及有需要的患者。“除此之外，海外的一些地方政府、大型医疗中心也会对癌症患者提供专项支持。我们期待地方政府、三甲医院等更多合作伙伴共同加入对肿瘤患者的支付和关爱体系中来。”冯昊表示。
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